Aneurisma cerebrale: fisiopatologia, presentazione e complicanze potenzialmente letali
Definizione
Un aneurisma cerebrale (intracranico) è una dilatazione focale di un'arteria cerebrale risultante da indebolimento strutturale della parete vascolare. La maggior parte sono aneurismi sacculari ("a bacca") alle biforcazioni arteriose nel poligono di Willis.
Storia naturale e rischio rottura
- Non rotto: spesso asintomatico; scoperto incidentalmente o allo screening
- Rotto: emorragia subaracnoidea (SAH) — 50% mortalità, 50% morbilità tra sopravvissuti
- Fattori rischio rottura: dimensioni (>7mm), localizzazione (circolazione posteriore), forma (irregolare), crescita, ipertensione, fumo, storia familiare, disordini tessuto connettivo
Presentazione clinica
Non rotto (Effetto massa)
- Paresi nervi cranici (III, IV, VI, V) — ptosi, diplopia, ipoestesia facciale
- Cefalea (localizzata, progressiva)
- Crisi epilettiche
- Difetti campimetria (compressione chiasma/tratto ottico)
Rotto (SAH)
- Cefalea a tuono: "peggior cefalea della vita," picco istantaneo
- Nausea/vomito, fotofobia, rigidità nucale (segni meningei)
- Alterazione coscienza, deficit focali, crisi
- Grado Hunt-Hess e scala Fisher predicono esito
Complicanze fisiopatologiche
| Complicanza | Meccanismo | Timing | Gestione |
|---|
| Risanguinamento | Aneurisma non assicurato | Picco 24–48h; 20–30% a 2 settimane | Chiusura precoce (clipping/coiling) |
| Vasospasmo | Prodotti degradazione emoglobina → restringimento arterioso | Giorni 3–14 (picco 7) | Nimodipina, euvolemia, ipertensione indotta, angioplastica |
| Idrocefalo | Sangue ostruisce assorbimento LCR (acuto) o fibrosi (cronico) | Acuto: giorni; Cronico: settimane-mesi | Drenaggio ventricolare esterno, shunt ventricolo-peritoneale |
| Ischemia cerebrale ritardata | Vasospasmo + microtrombosi + depressione spaziale corticale | Giorni 4–10 | Monitoraggio multimodale, gestione aggressiva |
| Crisi | Irritazione corticale da sangue | Acuto (≤24h) o ritardato | Levetiracetam/fenitoina profilattico dibattuto |
| Iponatriemia | SIADH, CSWS, cerebral salt wasting | Giorni 3–10 | Restrizione fluidi vs salina; differenziare |
Diagnosi
- TC cranio senza contrasto (95% sensibile SAH acuto ≤6h)
- Angio-TC (CTA) / Angio-RM (MRA) per rilevazione aneurisma
- Angiografia a sottrazione digitale (DSA) — gold standard per anatomia
- Puntura lombare se TC negativo ma alto sospetto (xantocromia)
Trattamento
- Coiling endovascolare: spirali platino ± stent/balloon assist; minor rischio procedurale
- Clipping chirurgico: craniotomia, clip titanio su collo; più duraturo per anatomia complessa
- Flow diversion: Pipeline embolization device per aneurismi grandi/giganti, fusiformi
- Conservativo: piccolo, asintomatico, alto rischio chirurgico — imaging seriale, controllo PA, cessazione fumo
Decision-making multidisciplinare team neurovascolare è essenziale.