Sclerosi multipla: Modelli di esordio, decorso, diagnosi e trattamenti moderni

La sclerosi multipla (SM) è una malattia cronica immune-mediata demielinizzante del sistema nervoso centrale. L'esordio tipicamente avviene tra 20-50 anni (picco 30 anni); donne colpite 3:1. Presentazione clinica, decorso e trattamento sono evoluti drammaticamente con le terapie modificanti la malattia (DMT).

Presentazioni iniziali comuni

• Neurite ottica: Perdita visiva unilaterale, dolore con movimento oculare (sintomo iniziale più comune).
• Sensitiva: Intorpidimento, formicolio, sensazione a banda (mielite trasversa parziale).
• Motoria: Debolezza, spasticità, disturbo della deambulazione.
• Tronco encefalico: Diplopia (INO), vertigini, disartria, disfagia.
• Cerebellare: Atassia, tremore, dismetria.
• Autonomica: Vescica/intestinale neurogena, disfunzione sessuale.
• Cognitiva: Velocità elaborazione, memoria lavoro, funzioni esecutive.
• Affaticamento (80%): Sproporzionato all'attività; fenomeno di Uhthoff (peggioramento col caldo).

Decorsi della malattia (Classificazione fenotipica 2013)

• CIS (Sindrome Clinicamente Isolata): Primo evento demielinizzante; può o non può progredire a SM (RM/liquido cefalorachidiano determinano rischio).
• SM-RR (Recidivante-Remittente, 85%): Recidive discrete con remissione completa/parziale; nessuna progressione tra attacchi.
• SM-SP (Secondaria Progressiva): SM-RR iniziale seguita da progressione graduale ± recidive occasionali.
• SM-PP (Primaria Progressiva, 15%): Progressione dall'esordio; nessuna recidiva distinta.

Diagnosi: Criteri di McDonald (Revisione 2017)

Dimostra disseminazione nello spazio (DIS) + disseminazione nel tempo (DIT):

• DIS: Lesioni RM in ≥2 di 4 regioni SNC (periventricolare, corticale/giustacorticale, infratentoriale, midollo spinale).
• DIT: Nuova lesione T2/enhancing a follow-up RM, o lesioni enhancing + non-enhancing simultanee asintomatiche.
• Liquido cefalorachidiano: Bande oligoclonali (uniche nel LCR) supportano diagnosi; non richieste se criteri RM soddisfatti.

Panorama terapeutico: Terapie Modificanti la Malattia (DMT)

Le DMT riducono tasso recidive, rallentano progressione disabilità, limitano nuove lesioni RM:

• Piattaforma (iniettabili): Interferone-β, acetato di glatiramere.
• Orale: Modulatori S1P (fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod), teriflunomide, fumarato dimetile, cladribina.
• Alta efficacia (infusione/iniezione): Anti-CD20 (ocrelizumab, ofatumumab, ublituximab), natalizumab (α4-integrina), alemtuzumab.
• Emergenti: Inibitori BTK (tolebrutinib, fenebrutinib), CAR-T, strategie rimielinizzanti.

Cura completa

• Gestione sintomatica: spasticità, dolore, vescica, affaticamento, cognizione.
• Riabilitazione: FT, OT, logopedia, professionale.
• Benessere: Vitamina D, cessazione fumo, esercizio, dieta, salute mentale.
• Pianificazione gravidanza: Maggior parte DMT richiedono washout; rischio recidiva post-partum.

Prognosi nell'era DMT

Trattamento precoce ad alta efficacia ("treat to target" — nessuna evidenza attività malattia: NEDA) ritarda significativamente disabilità. Molti pazienti mantengono lavoro e indipendenza decenni dopo diagnosi. La SM non è più una malattia inevitabilmente invalidante — è una condizione cronica gestibile con opzioni terapeutiche in espansione.