Patogenesi della Tubercolosi: dall'Infezione alla Malattia Attiva
Mycobacterium tuberculosis (Mtb) è un bacillo acido-resistente trasmesso per via aerea tramite nuclei di goccioline (1–5 μm). L'esito dell'infezione dipende da una complessa interazione ospite-patogeno.
Patogenesi a Tappe
- Inalazione e Deposito Alveolare: I nuclei di goccioline raggiungono i sacchi alveolari. Il Mtb viene fagocitato dai macrofagi alveolari.
- Sopravvivenza Intracellulare: Il Mtb inibisce la fusione fagolisosomiale, sfugge nel citosol e si replica. Modula l'apoptosi e l'autofagia dell'ospite.
- Complesso Primario (Fuoco di Ghon + Linfoadenopatia Ilare):
- I bacilli drenano ai linfonodi ilari/mediastinici via linfatici.
- Formano il complesso di Ghon (granuloma sottomucoso + coinvolgimento nodale).
- Solitamente asintomatico; può calcificarsi (complesso di Ranke).
- Attivazione dell'Immunità Cellulo-Mediata (CMI) (2–8 settimane):
- Le cellule dendritiche portano l'antigene ai linfonodi → attivano linfociti CD4⁺ Th1.
- I Th1 rilasciano IFN-γ → attivano i macrofagi → formazione del granuloma.
- Granuloma = contenimento immunitario organizzato: Macrofagi infetti (centro) → cellule epitelioidi, cellule giganti multinucleate → manicotto linfocitario → fibrosi.
- Biforcazione dell'Esito:
- Infezione Tubercolare Latente (LTBI) (~90–95%): I granulomi contengono bacilli vitali ma dormienti (ipossia, carenza nutritiva). Ospite asintomatico, TST/IGRA positivo, non infettivo.
- TB Primaria Progressiva (~5%): Contenimento fallito → caseificazione, cavitazione, diffusione. Comune in bambini piccoli e immunocompromessi.
- Riattivazione (TB Post-Primaria) (~5–10% rischio lifetime se LTBI):
- Trigger: HIV (aumenta rischio 20 volte), inibitori TNF-α, diabete, silicosi, malnutrizione, invecchiamento, steroidi, immunosoppressione da trapianto.
- Predilezione apicale/posteriore lobi superiori (alta tensione d'ossigeno).
- Cavitazione → alto carico bacillare → generazione aerosol infettivo.
Forme Cliniche
- TB Polmonare (85%): Tosse >2 settimane, emottisi, calo ponderale, sudorazione notturna, febbre.
- TB Extrapolmonare (15%): Linfonodi (scrofula), pleura, colonna (mal di Pott), meningi (TBM), genito-urinaria, disseminata (miliare).
Dinamiche di Trasmissione
- L'infettività correla con: cavitazione, positività allo striscio, frequenza della tosse, scarsa ventilazione.
- Contatti domestici: ~30% tasso di infezione.
- Non trasmessa da fomiti, superfici o contatti casuali.
Cascata Diagnostica
- Screen: TST (Mantoux) o IGRA (Quantiferon/T-SPOT) – rileva infezione, non malattia attiva.
- Valutazione: Screening sintomi, RX torace (polmonare).
- Conferma: Striscio AFB espettorato (rapido, bassa sensibilità), Xpert MTB/RIF Ultra (NAAT – gold standard, rileva resistenza a rifampicina), coltura (test sensibilità fenotipica).
- Extrapolmonare: Campionamento sito-specifico (LCR, liquido pleurico, tessuto) + Xpert/istologia/coltura.
Principi Terapeutici
- LTBI: 3HP (isoniazide+rifapentina settimanale × 12 settimane), 4R (rifampicina giornaliera × 4 mesi), 3HR, 9H.
- TB Farmaco-Sensibile: 2HRZE / 4HR (intensiva 2 mesi: INH, RIF, PZA, EMB; continuazione 4 mesi: INH, RIF). Terapia direttamente osservata preferita.
- TB Farmaco-Resistente (MDR/XDR): Regimi per via orale (bedaquilina, linezolid, clofazimina, cicloserina, delamanid) per linee guida OMS 2022; 6–9 mesi (più brevi) o 18–20 mesi.
Prevenzione
- Vaccino BCG (alla nascita in aree endemiche) – protegge da TB disseminata nei bambini.
- Controllo infezioni: ventilazione, UVGI, respiratori (N95), etichetta della tosse.
- Trattamento LTBI in contatti ad alto rischio.
- Affrontare determinanti sociali: sovraffollamento, malnutrizione, accesso alle cure.
La TB rimane il principale killer infettivo mondiale (1,3 milioni di morti nel 2022). Comprendere la sua patogenesi – dalla gocciolina aerea al contenimento nel granuloma o riattivazione – è essenziale per diagnosi, trattamento ed eliminazione.