Trattamento Anti-Tubercolare: Gestione Latente, Attiva e Farmaco-Resistente

Principi Generali

TB = Mycobacterium tuberculosis. Polmonare (85%) o extrapolmonare. Due entità cliniche:

• Infezione Latente (LTBI): bacillo vivo ma controllato, asintomatico, non contagioso. Rischio riattivazione vita ~5-10% (↑ se HIV, TNF-α, diabete, silicosi, trapianto)
• Malattia Attiva: sintomatica, contagiosa se polmonare. Urgenza sanitaria pubblica.

Trattamento Infezione Latente (LTBI)

Obiettivo: eradicare bacilli dormienti prima che si riattivino.

• Schema preferito (CDC/ATS 2020): 3HP = Isoniazide 15 mg/kg (max 900 mg) + Rifapentina 15-20 mg/kg (max 900 mg) 1 volta/settimana x 12 settimane (DOT). Completamento >90%, minor epatotossicità.
• Alternativa: Isoniazide 5 mg/kg (max 300 mg) die x 9 mesi (o 2v/settimana DOT). + Piridossina 25-50 mg/die.
• Controindicazione H (epatopatia grave, neuropatia severa): Rifampicina 10 mg/kg die x 4 mesi.

Monitoraggio: clinico mensile; transaminasi basale + mensile se >35 anni, HIV, epatopatia, alcol, altri farmaci epatotossici, gravidanza, postpartum.

Trattamento TB Attiva (Drug-Susceptible)

Fase Intensiva (2 mesi): HRZE quotidiano

• Isoniazide (H) 5 mg/kg (max 300 mg)
• Rifampicina (R) 10 mg/kg (max 600 mg)
• Etambutolo (E) 15-25 mg/kg (max 1600 mg)
• Pirazinamide (Z) 20-30 mg/kg (max 2000 mg)

Fase Mantenimento (4 mesi): HR quotidiano

• Estensione a 7 mesi (tot 9 mesi) se: cavitazione Rx + coltura positiva a 2 mesi, HIV non su ART, meninge TB

Monitoraggio Critico Durante Terapia

• Epatotossicità: AST/ALT, bilirubina basale, 2, 4, 8 sett, poi mensile. Sospensione se AST/ALT >3x ULN + sintomi, o >5x ULN asintomatico
• Neurite ottica (E): agudezza visiva, visione colori, campo visivo basale + mensile
• Iperuricemia / Gotta (Z): acido urico basale + periodico
• Neuropatia periferica (H): piridossina profilattica; sospendere H se sintomi
• Citopenia (Linezolid se usato): emocromo settimanale x 2, poi quindicinale

TB Farmaco-Resistente (DR-TB)

• MDR-TB: resistenza ad almeno H + R
• Pre-XDR / XDR: resistenza aggiuntiva a fluorochinoloni + aminoglicosidi/bedaquilina/linezolid

Regimi OMS 2022 (tutto-orale, 6-9 mesi per MDR/pre-XDR non severa):

• Bedaquilina (Bdq) + Linezolid (Lzd) + Levofloxacina/Moxifloxacina (Lfx/Mfx) + Clofazimina (Cfz) + Cicloserina/Terizidone (Cs/Trd) ± Delamanid (Dlm) ± Pirazinamide (se sensibile)
• Durata: 6-9 mesi (regime standardizzato) o 18-20 mesi (individualizzato)
• Monitoraggio intensivo: ECG (QTc Bdq/Dlm), emocromo (Lzd), glicemia (Cfz), udito/vestibolare (se aminoglicosidi), salute mentale (Cs/Trd)

Adesione e DOT (Directly Observed Therapy)

Fondamentale per tutti gli schemi. Interruzioni → resistenze amplificate, fallimento, trasmissione. DOT: operatore sanitario osserva assunzione (in persona o video-DOT). Supporto psicosociale, trasporto, incentivi per adesione.