MRSA (Stafilococco Aureo Resistente alla Metacillina): Guida Completa Mayo Clinic
Definizione ed Epidemiologia
MRSA = Staphylococcus aureus resistente a β-lattamici (metacillina, ossacillina, penicilline, cefalosporine) per gene mecA/mecC (PBP2a). CDC: 2% infezioni staf 1974 → 63% 2004 (USA). Oggi: ~50% isolati clinici S. aureus sono MRSA in molti paesi. Italia: ~30-35% (EARS-Net).
Due Fenotipi Epidemiologici
| HA-MRSA (Healthcare-Associated) | CA-MRSA (Community-Associated) |
|---|
| Ospedali, RSA, dialisi, chirurgia, cateteri, ventilazione | Comunità: famiglie, scuole, squadre sportive, militari, carceri, MSM |
| Pazienti: anziani, comorbilità, immunosoppressi, chirurgia recente, device invasivi | Pazienti: sani, giovani, bambini, atleti |
| Cloni: ST228, ST239, ST5 (USA100), CC8 (USA500) | Cloni: USA300 (ST8), ST80, ST1, ST59, ST93 |
| Spettro resistenza: MDR (fluorochinoloni, aminoglicosidi, macrolidi, clindamicina, TMP-SMX) | Spesso sensibili a TMP-SMX, clindamicina, tetracicline, fluorochinoloni (ma resistenza ↑) |
| Infezioni: batteriemia, polmonite, endocardite, osteomielite, ferite chirurgiche, ICA | Infezioni: cutanee (ascessi, follicoliti, celluliti), polmonite necrotizzante, fascite necrotizzante, sepsi |
Nota: confine sfumato. CA-MRSA entra in ospedale → HA-MRSA. HA-MRSA dimesso → comunità.
Patogenesi: Perché la Resistenza?
- Mutazione spontanea + selezione pressione antibiotica.
- Trasferimento orizzontale geni (plasmidi, trasposoni, SCCmec).
- Fattori umani: abuso antibiotici (uomo, veterinario, zootecnico), dosi/sub-terapia, non completamento cicli, smaltimento improprio → selezione resistenza in microbiota ambientale/intestinale.
- Fattori virulenza CA-MRSA: PVL (toxina Panton-Valentine) → leucocidiasi, necrosi tessuti, ascessi severi; PSM (phenol-soluble modulins); agr system iperattivo.
Quadro Clinico
Cutaneo (Più Comune CA-MRSA)
- Inizio: papule/pustole dolenti → ascessi/furuncoli/antraci ("morsi di ragno").
- Purulenti, caldi, eritematosi. Febbre se disseminazione.
Invasivo
- Batteriemia/sepsi, polmonite (necrotizzante, empiema), endocardite (device, tossicodipendenti), osteomielite, artrite settica, fascite necrotizzante, STSS.
Diagnosi
- Coltura + identificazione (MALDI-TOF) + test cefoxitina (disco 30 µg / MIC) / PCR mecA / PBP2a latex agglutinazione.
- Tamponi: narici (screening colonizzazione), ferite, sangue, espettorato, LCR, liquido sinoviale.
- PCR rapida (GeneXpert, BD MAX): 1-2 h (colonizzazione nasale).
Terapia
| Infezione | I Scelta | Alternative |
|---|
| Ascesso cutaneo semplice | Incisione + drenaggio (I&D) SOLO (spesso sufficiente) | TMP-SMX, doxiciclina, clindamicina (se sensibile) se cellulite circostante, immunosoppressione, foco profondo, mancato risposta I&D |
| Cellulite / Ferita infetta / Pioderma profonda | TMP-SMX 160/800 mg 2v/die OS / Doxiciclina 100 mg 2v/die OS / Clindamicina 300-450 mg 3v/die OS (se sensibile, no induzione resistenza) | Linezolid 600 mg 2v/die OS/EV |
| Batteriemia / Endocardite / Osteomielite / Polmonite / Sepsi grave | Vancomicina EV (target AUC 400-600) / Daptomicina 6-10 mg/kg/die EV (no polmonite) / Linezolid 600 mg 2v/die EV/OS | Ceftarolina 600 mg q8h EV, Tedizolid 200 mg q24h, Oritavancina/Dalbavancina (singola dose), Cefiderocol (MDR/XDR) |
Clindamicina: test D-zone obbligatorio (resistenza inducibile MLSB).
Fattori di Rischio
- CA-MRSA: contatto pelle-pelle (sport: lotta, football, rugby), condivisione asciugamani/attrezzature, igiene carente, affollamento (caserme, carceri, rifugi), MSM (ceppo USA300), bambini (asili), immunodeficienza.
- HA-MRSA: ricovero <1 anno, device invasivi (CVC, catetere vescicale, ventilazione), antibiotici recenti (cefalosporine, fluorochinoloni), RSA, dialisi, ustioni, ferite croniche.
Prevenzione (Bundle)
- Igiene mani: 5 momenti OMS (alcol-gel / acqua+sapone).
- Precauzioni contatto: guanti, camice per colonizzati/infetti.
- Decolonizzazione: mupirocina nasale 2% 2v/die x 5 gg + bagni clorexidina 4% qd x 5 gg (pre-chirurgia, TI, dialisi, portatori cronici).
- Stewardship antibiotici: appropriatezza, de-escalation, durata minima.
- Ambiente: pulizia terminale ipoclorito/perossido vaporizzato, gestione rifiuti, biancheria.
- Personale: screening nasale all'assunzione/periodico in TI/chirurgia.