Sepsi: trattamento evidence-based, bundle SSC e gestione multidisciplinare

Definizione e urgenza

Sepsi = disfunzione d'organo potenzialmente letale causata da risposta dell'ospite deregolata a infezione (Sepsis-3). Shock settico = sepsi + vasopressori per mantenere MAP ≥65 mmHg + lattato >2 mmol/L dopo rianimazione volemica. Mortalità: sepsi ~25-30%, shock settico ~40-50%. **Ogni ora di ritardo antibiotici appropriati aumenta mortalità 4-8%**.

Bundle "Hour-1" Surviving Sepsis Campaign (SSC 2021) - Azioni simultanee entro 1h

1. Misurare lattato: se >2 mmol/L → rimesurare a 2-4h (target clearance >20%).
2. Emocolture (2 set + altri siti) PRIMA antibiotici: non ritardare antibiotici per colture se difficile accesso.
3. Antibiotici ad ampio spettro EV entro 1h: copertura batteri Gram+/Gram- + anaerobi + funghi se rischio (neutropenia, immunosoppressione, dispositivi). Esempi: piperacillina-tazobactam, meropenem, ceftazidima-avibactam, vancomicina (se MRSA sospetto). De-escalation a 48-72h su colture/sensibilità.
4. Rianimazione volemica rapida: cristalloidi 30 mL/kg (bolo 500-1000 mL ripetuti) se ipotensione o lattato ≥4 mmol/L. Valutazione dinamica risponsività (PPV, SVV, PLR, ecografia IVC/cuore). Evitare sovraccarico (B-lines ecografia polmonare, edema polmonare).
5. Vasopressori se ipotensione persistente dopo volumi: **Norepinefrina I scelta** (target MAP ≥65 mmHg). Vasopressina 0,03 U/min come II linea/riduzione noradrenalina. Dopamina evitate (più aritmie). Accesso venoso centrale precoce (giugulare/sottoclavea/femorale).

Gestione sostegno d'organo (bundle gestione)

Respiratorio

• Ossigenoterapia target SpO2 92-96% (88-92% se BPCO).
• Ventilazione non invasiva (NIV) / alto flusso (HFNC) se insufficienza ipossemica.
• Intubazione + ventilazione meccanica protettiva (VT 6 mL/kg PBW, PEEP, driving pressure <15 cmH2O) se fallimento NIV/HFNC o instabilità emodinamica/neurologica. Sedazione minima (RASS 0 to -1), analgesia, blocco neuromuscolare breve se ARDS severo (PaO2/FiO2 <150).

Cardiovascolare

• Ecocardiografia bedside (focused cardiac ultrasound - FoCUS) per guidare fluidi/vasopressori/inotropi.
• Dobutamina 2,5-20 µg/kg/min se disfunzione sistolica + ipoperfusione persistente nonostante volumi + noradrenalina.
• Monitoraggio invasivo (arteriosa, CVP, PiCCO/Swan-Ganz) se shock refrattario/complesso.

Renale

• KDIGO criteria per AKL. Bilancio idrico stretto.
• Terapia sostitutiva renale (CRRT preferita in instabili) se: iperkaliemia refrattaria, acidosi severa (pH <7,15), sovraccarico volemico refrattario, uremia sintomatica, oligoanuria >12-24h.

Metabolico / Ematologico / Altro

• Glicemia: target 140-180 mg/dL (insulina EV infusione continua se >180). Evitare ipoglicemia.
• Corticosteroidi: idrocortisone 200 mg/die EV continua se shock refrattario a vasopressori (non routine).
• Tromboprofilassi: eparina BPM (enoxaparina 4000 UI/die o 40 UI/kg se peso estremo) salvo controindicazione attiva sanguinamento. Meccanica (calze pneumatiche) se farmacologica controindicata.
• Nutrizione: enterale precoce (<48h) se emodinamicamente stabile. Proteine 1,2-2 g/kg/die. Evitare parenterale se enterale possibile.
• Controllo fonte (source control): drenaggio ascessi, rimozione dispositivi infetti (cateteri, drenaggi, protesi), debridement tessuti necrotici, chirurgia addominale (peritonite, ischemia intestinale). **Entro 6-12h dalla diagnosi se possibile.**

Nuove terapie / Biomarcatori

• Proteina C attivata ricombinante (drotrecogin alfa): **ritirata 2011** (mancanza beneficio, aumento sanguinamento).
• Vitamina C IV + Tiamina + Idrocortisone (protocollo Marik): risultati contrastanti (VICTAS, VITAMINS trials negativi). Non raccomandata routine.
• Biomarcatori per guida antibiotici: Procalcitonina (PCT) per de-escalation/sospensione (algoritmi PCT-guidati riducono giorni antibiotici senza aumento mortalità).
• Endotelina, angiopoietine, suPAR: ricerca prognostica, non uso clinico routinario.

Post-sepsi: sindrome post-sepsi (PSS)

50% sopravvissuti: disfunzione cognitiva, debolezza/fatica cronica, PTSD, ansia/depressione, dolore cronico, nuova disabilità funzionale. **Follow-up dedicato a 3-6 mesi**: screening cognitivo (MoCA), funzionale (Barthel, IADL), psicologico (PHQ-9, GAD-7, PCL-5), riabilitazione multidisciplinare (fisioterapia, logopedia, terapia occupazionale, supporto psicologico).