Anemia emolitica: diagnosi, classificazione e percorsi terapeutici

Definizione e meccanismi

L'anemia emolitica è caratterizzata da ridotta sopravvivenza dei globuli rossi (<120 giorni) con compenso midollare inadeguato. Meccanismi: intracorpuscolari (difetti membrana, enzimatici, emoglobinopatie) ed extracorpuscolari (anticorpi, trauma meccanico, infezioni, tossici, ipersplenismo).

Iter diagnostico strutturato

1. Conferma emolisi (triade):
   • Anemia + reticolocitosi (indice produzione midollare >2,5%)
   • Markers emolisi: LDH ↑, bilirubina indiretta ↑, aptoglobina ↓/assente
   • Striscio periferico: sferociti, schizociti, ellissociti, corpi di Heinz, morsicature
2. Test di Coombs (direct antiglobulin test - DAT):
   • DAT positivo (IgG ± C3d): anemia emolitica autoimmune (AIHA) calda (IgG) o mista.
   • DAT negativo: procedere a classificazione intracorpuscolare vs extracorpuscolare non immune.
3. Classificazione eziologica mirata:
   • Membrana: sferocitosi ereditaria (osmotic fragility test, eosin-5-maleimide binding, genetica SPTA1/SPTB/ANK1), ellissocitosi, stomatocitosi.
   • Enzimatiche: deficit G6PD (test fluorescente, dosaggio enzimatico, genetica), piruvato chinasi (PKLR), altri rari.
   • Emoglobinopatie: elettroforesi Hb (HbS, HbC, HbE, talassemiche), test instabilità Hb (isopropanolo, calore), sequenziamento geni globinici.
   • Microangiopatie trombotiche (TMA): schizociti >1%, trombocitopenia, danno d'organo → PTT, ADAMTS13, mutazioni complemento (aHUS), tossina Shiga (STEC-HUS).
   • Meccaniche/traumatiche: valvole cardiache meccaniche, marcia prolungata, DIC, sindrome HELLP.
   • Infettive/tossiche: malaria, babesiosi, bartonella, farmaci (dapsone, chinidina, cefalosporine in G6PD), veleno serpente.
4. Valutazione gravità e complicanze: Hb, reticolociti, bilirubina, funzionalità renale/epatica, screening trombosi venosa (emolisi cronica = stato ipercoagulabile).

Approccio terapeutico per entità

Anemia emolitica autoimmune (AIHA) calda

• I linea: prednisone 1-1,5 mg/kg/die → tapering lento (mesi). Risposta ~80%.
• II linea: rituximab 375 mg/m² settimanale x 4 (ORR 70-80%, durata risposta anni).
• III linea: splenectomia (dopo vaccinazioni), immunosoppressori (azatioprina, ciclosporina, micofenolato), fostamatinib (inibitore SYK), IVIG (ponte).
• Fredda (CAD): rituximab ± bendamustina; sutimlimab (anti-C1s) approvato 2022.

Emoglobinopatie / difetti membrana / enzimatici

• Supporto: acido folico 5 mg/die (turnover eritroide alto), vaccinazioni (pneumococco, meningococco, Haemophilus pre-splenectomia).
• Trasfusioni: solo se anemia severa sintomatica; protocollo fenotipaggio esteso, chelazione ferro se croniche.
• Splenectomia: sferocitosi severa, ellissocitosi sintomatica, PK deficit severo. Post-splenectomia: penicillina profilattica vita, vaccini richiamo.
• Terapie mirate: mitapivat (attivatore PK-R) approvato PK deficit; voxelotor (HbS); luspatercept (beta-talassemia).

TMA (TTP, aHUS)

• TTP (ADAMTS13 <10%): plasmaferesi urgente + corticosteroidi + rituximab + caplacizumab (anti-vWF).
• aHUS: eculizumab/ravulizumab (anti-C5) vita intera.

Follow-up multidisciplinare

Ematologo di riferimento + genetista (consulenza familiare) + cardiologo (ipertensione polmonare da emolisi cronica) + epatologo (calcoli biliari pigmentari) + supporto psicologico. Educazione su trigger (farmaci contraindicati in G6PD, idratazione, evitare freddo intenso in CAD).