Somministrazione di Eparina: Tecnica, Sicurezza e Best Practice
L'eparina: indicazioni e formulazioni
L'eparina non frazionata (EBPM/UFH) è un anticoagulante parenterale ad azione rapida (potenzia antitrombina III → inibisce IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa). Usata per:
- Trattamento acuto: TVP, EP, sindromi coronariche acute (STEMI/NSTEMI), fibrillazione atriale (ponte), DIC, trombosi da catetere, chirurgia vascolare.
- Profilassi tromboembolica: pazienti allettati, chirurgia maggiori, trauma, scompenso cardiaco acuto.
- Mantenimento periferico cateteri (flush a bassa dose: 10-100 UI/mL) - NON confondere con dosi terapeutiche.
Via: endovenosa (EV continua o bolo) o sottocutanea (SC). Questo articolo copre la via SC (profilassi o terapia a basso dosaggio).
Procedura standardizzata per iniezione SC di eparina
1. Verifica prescrizione e preparazione
- Controllare ordine medico: farmaco (eparina sodica/calcia), dosaggio (UI), via (SC), frequenza, sito, durata.
- Confrontare con flaconcino/siringa pronta: concentrazione (UI/mL), volume, scadenza, integrità.
- Attenzione: flaconcini per flush (es. 100 UI/mL) vs terapeutici (es. 5.000 UI/0,2 mL = 25.000 UI/mL; 10.000 UI/0,2 mL = 50.000 UI/mL). Errore = sovradosaggio letale.
- Controllare cartella: ultima dose, sito, PTT/INR/piastrine recenti, allergie (eparina, maiale, sulfiti), HIT pregressa, sanguinamento attivo.
- Igiene mani. Guanti monouso.
2. Preparazione dose (se da flaconcino multidose)
- Siringa insulina (1 mL, graduata 100 UI) o tuberculina (1 mL, graduata 0,01 mL). Ago 25-27G x 1/2" - 5/8" (12-16 mm).
- Disinfettare tappo flaconcino (alcol 70%, 30 sec, asciugare).
- Aspirare volume d'aria = dose prescritta. Iniettare aria in flaconcino.
- Capovolgere, aspirare dose superando di poco, eliminare bolle, regolare esattamente.
- Triplo controllo: farmaco giusto, dose giusta (UI), ora giusta, paziente giusto, via giusta.
- Volume max SC: 1 mL (se dose richiede > 1 mL → dividere in 2 siti).
3. Identificazione paziente e preparazione sito
- Identificare paziente (2 identificatori: nome + data nascita / codice). Spiegare procedura.
- Sito elezione: addome anterolaterale, almeno 5 cm (2 pollici) dall'ombelico, alternando lati (destro/sinistro) e quadranti (alto/basso). Evitare: cicatrici, cute lesa, infiammata, lividi, smagliature, ernie, zona ombelicale, zona sovrapubica, sito prelievi/accessi recenti.
- Ispezionare cute. Disinfettare con alcol 70% (movimento circolare dal centro all'esterno), attendere asciugatura (30 sec). Non soffiare, non toccare.
4. Tecnica di iniezione (Pinch-up method)
- Plicometria: pollice e indice a ~3-4 cm distanza, sollevare plica cutaneo-sottocutanea (non muscolo!). Profondità plica = guida lunghezza ago/angolo.
- Scelta ago/angolo:
- Plica ≥ 2,5 cm (1 pollice) → ago 5/8" (16 mm) a 90°
- Plica 1,5-2,5 cm → ago 1/2" (12-13 mm) a 90° o 5/8" a 45°
- Plica < 1,5 cm (paziente magro/anziano) → ago 1/2" (12-13 mm) a 45°
- Inserimento: bevel up. Inserire ago con movimento deciso, rapido, all'angolo scelto nell'apice della plica.
- Aspirazione (controversa/opzionale per SC): molte linee guida (CDC, INS) non raccomandano aspirazione routine per SC (basso rischio vasi grossi in addome). Se politica aziendale richiede: aspirare delicatamente 5-10 sec. Se sangue → ritirare, cambiare sito/ago, ricominciare.
- Iniezione: iniettare lentamente (10 sec/mL). Non muovere ago durante iniezione (causa lividi, dolore, fuoriuscita).
- Ritiro: ritirare ago allo stesso angolo. Rilasciare plica dopo ritiro ago.
- Post-iniezione: NON MASSAGGIARE (diffonde eparina, aumenta livido, altera assorbimento). Tamponare delicatamente con garza/alcol se sanguinamento. Pressione 1-3 min se anticoagulato.
5. Smaltimento e documentazione
- Ago + siringa direttamente in contenitore sharps (no ricappucciatura).
- Rimuovere guanti. Igiene mani.
- Valutare paziente: dolore locale, ematoma, reazione allergica (rash, prurito, angioedema, dispnea).
- Istruire paziente: segnalare sanguinamenti anomali (epistassi, gengive, feci nere, urine rosse, ematomi spontanei, emorragie prolungate tagli).
- Documentare: farmaco, dose (UI), sito (es. "addome sup dx"), ora, operatore, parametri vitali, note (es. "plica 2 cm, ago 1/2" 45°, no sangue aspirazione, no reazioni immediate").
- Notificare medico se: ematoma > 5 cm, sanguinamento persistente, reazione allergica, errore dosaggio, sito errato, rifiuto paziente.
Errori critici da evitare (Never Events)
- Confondere flaconcino flush (bassa conc.) con terapeutico (alta conc.) → sovradosaggio 100-1000x.
- Iniettare EV una dose SC (o viceversa).
- Iniettare in muscolo (IM) → ematoma profondo, assorbimento erratico, necrosi.
- Iniettare vicino ombelico/vascoli epigastrici.
- Massaggiare sito.
- Non alternare siti → lipodistrofia, assorbimento irregolare, dolore cronico.
- Non controllare PTT/piastrine se terapia terapeutica prolungata (monitoraggio HIT, sanguinamento).
Eparina a basso peso molecolare (EBPM) SC - Differenze chiave
| Parametro | Eparina Non Frazionata (SC) | EBPM (es. Enoxaparina, Nadroparina, Deltaparina) |
|---|
| Dosaggio | UI (es. 5.000-10.000 UI q8-12h) | mg o UI anti-Xa (peso-corporeo: mg/kg q12h o q24h) |
| Monitoraggio coagulazione | aPTT (target 1,5-2,5 x controllo) o anti-Xa | Anti-Xa (picco 4h post-dose) - solo se renale, obeso, gravidanza, pediatrico, sanguinamento |
| Biodisponibilità SC | ~20-30% (variabile) | > 90% (prevedibile) |
| Emivita | ~1-2 h (dose-dipendente) | ~4-7 h |
| Rischio HIT | ~1-5% | ~0,1-1% |
| Rischio osteoporosi (uso > 1 mese) | Sì (significativo) | Basso/trascurabile |
| Antidoto | Solfato protamina (neutralizza ~60-75% anti-IIa, 100% anti-Xa) | Protamina (neutralizza ~60-75% anti-IIa, solo parziale anti-Xa) |
| Costo | Basso | Più alto |
Nota: la tecnica di iniezione SC (sito, plicometria, no massaggio, rotazione siti) è IDENTICA per EBPM.