Gestione della Malattia di Crohn: Diagnosi, Trattamenti e Qualità di Vita

La malattia di Crohn (MC) colpisce ~150.000 persone in Italia (prevalenza ~150/100.000). Eterogenea per localizzazione, fenotipo, severità, decorso. Obiettivo terapeutico attuale: remissione clinica + endoscopica + istologica (deep remission) per prevenire danno strutturale, disabilità, chirurgia.

Diagnosi: approccio multidisciplinare

• Anamnesi: dolore addominale (fossa iliaca dx), diarrea (spesso non sanguinolenta), perdita peso, febbricola, stanchezza, sintomi perianali (fistole, ascessi, ragadi).
• Esami: emocromo, PCR, ESR, calprotectina fecale (>250 µg/g suggestivo), albuminemia, ferro, B12, folati, vit D, TSH, epatite B/C, HIV, TBC (pre-biologici).
• Endoscopia: ileocolonscopia con biopsie (ileo terminale + colon) – lesioni a "ciottoloso", ulcere longitudinali, stenosi, aspetto normale a macchia di leopardo.
• Imaging: RM enterografia / TC enterografia / ecografia intestinale (point-of-care) – valuta transmuralità, stenosi, fistole, ascessi, estensione intestino tenue.
• Capsula endoscopica: se sospetto tenue prossimale non raggiunto (controindicata se stenosi nota/sospetta).
• Istologia: infiammazione transmurale, granulomi non caseificanti (30-50%), arquitecture distorta.

Classificazione Montreal (fenotipizzazione)

Trattamento: algoritmo "treat-to-target" (STRIDE-II)

Induzione remissione (riacutizzazione moderata-grave)

• Corticosteroidi (budesonide MMX 9 mg/die se ileo/colon dx; prednisone 40-60 mg/die se estesa/sistemica): solo induzione, scalaggio 5-10 mg/settimana. No mantenimento.
• Biologici / small molecules (prima linea se fattori prognostici sfavorevoli: età giovane, perianale, stenosi, fumatore, marcatori infiammatori alti, qualità vita compromessa):
  • Anti-TNF (infliximab EV, adalimumab/golimumab SC, certolizumab SC) – + azatioprina/metotrexato (combo) ↑ efficacia, ↓ anticorpi.
  • Anti-integrina (vedolizumab EV/SC) – gut-selective, profilo sicurezza eccellente, lento onset.
  • Anti-IL23 (ustekinumab EV→SC, risankizumab EV→SC, mirikizumab EV→SC) – efficacia sostenuta, sicurezza.
  • JAK-inibitori (upadacitinib orale) – rapido onset, orale, efficacia alta su perianale/assiale; rischi sicurezza (infezioni, trombosi, citopenie, lipidici, neoplasie) – selezione paziente attenta.
• Nutrizione enterale esclusiva (EEN): opzione induzione (specie pediatria, evitando steroidi).

Mantenimento remissione

• Ottimizzazione biologico/small molecule (dose/intervalo standard).
• Immunomodulatori (azatioprina/6-MP 2-2,5 mg/kg, metotrexato 15-25 mg/settimana) – come combo o monoterapia se biologici non indicati/accessibili.
• Mesalazina: non efficace in MC (diverso da CU).
• Antibiotici (metronidazolo, ciprofloxacina): solo per complicanze infettive (ascesso, pouchitis) o perianale attivo (breve corso).

Chirurgia: non fallimento, ma parte del percorso

• Indicazioni: stenosi sintomatica refrattaria (strictureplastica vs resezione), fistole complesse refrattarie, ascesso non drenabile percutaneamente, displasia/neoplasia, fallimento medico refrattario, emergenze (perforazione, occlusione completa, emorragia massiva).
• Ricorrenza post-chirurgica: ~70-90% a 10 anni (endoscopica), ~30-50% clinica. Prophylaxis: metronidazolo 3 mesi post-op + tiopurina/biologico → riduce ricorrenza.
• Stomia (ileostomia/colostomia): temporanea o definitiva; qualità vita buona con supporto enterostomista.

Gestione olistica

• Nutrizione: dietista MICI, supplementazione mirata, EEN/CDED se indicato.
• Salute ossea: DEXA, Ca+D, bifosfonati se rischio.
• Vaccinazioni: inattivate OK; vive no se immunosoppressione. HPV, influenza, pneumococco, herpes zoster (ricombinante), COVID.
• Screening neoplasie: CRC (colonoscopia ogni 1-3 anni se colite >8-10 anni), cute (anti-TNF/JAK), cervice (HPV).
• Salute mentale: screening ansia/depressione, psicologo IBD, gruppi pazienti (AMICI Onlus).
• Fertilità/gravidanza: pianificazione pre-concezionale; la maggior parte farmaci compatibili (vedolizumab, ustekinumab, TNFi certificati, azatioprina, metotrexato NO); stop JAK-inibitori.
• Patient empowerment: app monitoraggio (MyIBD, Cara Care), educazione, shared decision making.

La MC è una maratona. Con trattamento precoce, mirato, multidisciplinare e aderenza, la maggior parte dei pazienti vive una vita piena e attiva.

Età esordio (A)	Localizzazione (L)	Comportamento (B)
A1: <16 aa A2: 17-40 aa A3: >40 aa	L1: Ileale (30%) L2: Colonica (20%) L3: Ileo-colonica (40%) L4: Gastroduodenale/Esofagea (modificatore +)	B1: Infiammatorio (50%) B2: Stenotico (20%) B3: Fistulizzante (20%) p: Perianale (modificatore +)