Distocia: travaglio difficile — cause, complicanze e gestione
Distocia (greco dys = difficile, tokos = nascita) si riferisce a progressione anormalmente lenta o arrestata del travaglio che richiede intervento. Rappresenta il 25–55% dei cesarei primari.
Classificazione funzionale
- Potere (Uterino): Ipotonico (contrazioni inadeguate), ipertonico (tachisistolia, tetanico), incoordinato.
- Passaggio (Bacino): Bacino contratto (android, platipelloide), sproporzione cefalopelvica (CPD), ostruzione tessuti molli (fibromi, cicatrici).
- Passeggero (Feto): Malpresentazione (podalico, trasverso, faccia, fronte), macrosomia (>4000–4500 g), malposizione (OP, asinclitismo), gemellarità, anomalie congenite.
- Psiche (Paziente): Paura, esaurimento, supporto inadeguato — influisce rilascio ossitocina e coping.
Criteri diagnostici (ACOG / Curva Friedman modernizzata)
- Fase latente: >20 ore (nullipara) / >14 ore (multipara) a <6 cm.
- Arresto fase attiva: Nessun cambiamento cervice ≥4 ore con contrazioni adeguate (MVU >200) OPPURE ≥6 ore con contrazioni inadeguate + aumento ossitocina.
- Arresto II stadio: Nullipara: >3 ore (epidurale) / >2 ore (senza epidurale); Multipara: >2 ore (epidurale) / >1 ora (senza epidurale).
- Induzione fallita: Nessun travaglio attivo dopo 24 ore ossitocina + membrane rotte (o 12–18 ore se cervice sfavorevole).
Complicanze
- Materne: Corioamnionite, emorragia postpartum, rottura uterina (rara, ↑ con pregressa chirurgia uterina), trauma (lacerazioni), infezione, tromboembolia.
- Fetali: Ipossia/acidemia (tracciato categoria II/III), emorragia intracranica, lesione plesso brachiale (distocia spalla), sepsi, morte endouterina.
Algoritmo gestione
- Valutare: Potere (IUPC), passeggero (presentazione, dimensioni, stazione), passaggio (pelvimetria clinica, US peso fetale stimato).
- Ottimizzare potere: Amniotomia (se membrane integre), titolazione ossitocina (target MVU 200–250).
- Supportivo: Cambi posizione (eretta, carponi), supporto continuo travaglio (doula), idratazione, analgesia (epidurale — può prolungare ma migliora tolleranza).
- Parto operativo vaginale: Se arresto II stadio + favorevole (stazione ≥+2, impegnato, posizione nota) — forcipe/ventosa.
- Cesareo: Arresto non responsivo ad aumento, CPD, malpresentazione, stato fetale non rassicurante, fallito parto operativo vaginale.
Prevenzione
- Pazienza in fase latente/attiva precoce (soglia 6 cm).
- Supporto continuo travaglio riduce cesareo 25%.
- Induzione solo con indicazione medica; maturazione cervice se sfavorevole.
- Gestire obesità materna, diabete (rischio macrosomia).