Referto medico pancreatite: esempio anamnesi, esami, imaging e piano

Nota di ricovero esemplificativa – Pancreatite acuta

Dati del paziente

• Nome: Mario Rossi
• Età: 50 | Sesso: Maschio
• Data: 8 marzo 2023

Anamnesi prossima

Dolore epigastrico severo da due giorni, irradiato alla schiena, costante, trafittivo. Nausea, vomito a getto, diarrea acquosa. Niente febbre o brividi.

Anamnesi patologica remota e sociale

• Alcol: ~2–3 birre al giorno da anni
• Fumo: 1 pacchetto/giorno
• Single, operaio edile

Esame obiettivo

• Parametri: T 37,7°C, FC 120, FR 20, PA 140/90
• Addome: Dolorabilità epigastrica, difesa, rigidità, assenza rumori idroaerei

Esami di laboratorio

• Amilasi sierica: 500 U/L (rif 25–125)
• Lipasi sierica: 300 U/L (rif 10–150)
• WBC: 12.000/µL (rif 4.000–11.000)

Imaging

Ecografia addome: Ingrandimento pancreatico, versamento peripancreatico – compatibile con pancreatite acuta.

Diagnosi

Pancreatite acuta (indotta da alcol)

Piano terapeutico

• Rianimazione vollemica aggressiva (RL 250–500 mL/h inizialmente)
• Analgesia: idromorfone EV in PCA
• Digiuno → avanzamento a liquidi chiari se tollerati
• Antibiotici profilattici (per protocollo istituzionale per rischio necrotizzante)
• Monitoraggio astinenza alcolica (protocollo CIWA)

Prognosi

Recupero completo atteso con cure di supporto; programmare follow-up gastroenterologico ambulatoriale e counseling per cessazione alcol.