Anticoagulanti: tipi, usi, meccanismi e gestione (Eparina, Warfarin/Coumadin)
Gli anticoagulanti interferiscono con la cascata della coagulazione: non lisano trombi esistenti, ma ne impediscono l'estensione e la formazione di nuovi. Due pilastri storici: Eparina (parenterale) e Warfarin/Coumadin (orale, antivitamina K). Oggi affiancati da DOAC (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban).
Eparina non frazionata (UFH)
Indicazioni
- Trombosi venosa profonda (TVP) e tromboembolia polmonare (TEP) - trattamento acuto
- Fibrillazione atriale (FA) con cardioversione elettrica/farmacologica
- Protesi valvolari meccaniche (ponte)
- Sindrome coronarica acuta (SCA), post-IMA
- Prevenzione trombosi in chirurgia cardiaca, dialisi, ECMO
Meccanismo
Potenzia antitrombina III → inattiva trombina (FIIa) e FXa. Inibisce formazione fibrina stabile.
Controindicazioni
- Emorragia attiva, trombocitopenia (<100k), storia HIT (eparina-induced thrombocytopenia), allergia eparina/maiale/manzo, emorragia intracranica, ulcerazione GI attiva, trauma maggiore recente, aneurisma dissecante, endocardite batterica.
Monitoraggio
aPTT ogni 6 h (target 1,5-2,5× controllo). Piastrine ogni 2-3 gg (screen HIT).
Antidoto
Solfato di protamina 1 mg neutralizza ~100 UI eparina. Max 50 mg/10 min EV lento. Rischio ipotensione, anafilassi.
Eparina a basso peso molecolare (EBPM: enoxaparina, nadroparina, dalteparina)
- Più biodisponibilità SC, emivita lunga, dosaggio peso-basato, no monitoraggio aPTT routinario (anti-Xa se renale/obeso/gravidanza).
- Preferita per TVP/TEP ambulatoriale, ponte FA, SCA.
- Antidoto: protamina neutralizza parzialmente (~60% anti-Xa).
Warfarin / Coumadin (Antivitamina K)
Meccanismo
Inibisce epoxide reduttasi vitamina K → riduce sintesi fattori II, VII, IX, X (dipendenti vit K) + proteine C ed S.
Indicazioni
- FA valvolare (meccanica), FA non valvolare CHA₂DS₂-VASc ≥2 (alternativa DOAC)
- TVP/TEP trattamento e prevenzione secondaria
- Protesi valvolari meccaniche (target INR 2,5-3,5 mitralica, 2-3 aortica)
- Sindrome antifosfolipide (tripla positività → warfarin obbligatorio)
Controindicazioni assolute
- Gravidanza (teratogeno, emorragia fetale) → EBPM per tutta gestazione.
- Emorragia attiva maggiore, trombocitopenia severa, ipertensione maligna non controllata.
Monitoraggio: INR
Target per lo più 2,0-3,0 (range 1,8-3,2). Frequenza: iniziare giornaliero, poi 2-3×/settimana, poi settimanale, poi quindicinale/mensile se stabile. TTR (Time in Therapeutic Range) >65-70% = buon controllo.
Interazioni chiave
- ↑ INR (rischio emorragia): antibiotici (cotrimoxazolo, metronidazolo, fluorochinoloni, macrolidi), amiodarone, allopurinolo, FANS, aspirina, SSRI, omeprazolo, disulfiram, erbe (iperico, ginkgo, aglio, zenzero alto dosaggio), alcol acuto.
- ↓ INR (rischio trombosi): rifampicina, carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, colestiramina, vitamina K (verdure a foglia verde: coerenza, non eliminazione), barbiturici.
Antidoto / Reversal
- Vitamina K EV 5-10 mg (effetto 6-24 h) per INR >10 o sanguinamento minore.
- PCC (complesso protrombinico) 25-50 UI/kg + Vit K EV per sanguinamento maggiore/urgenza chirurgia (effetto 15-30 min).
- FFP (plasma fresco congelato) solo se PCC non disponibile (rischi trasfusionali, volume, lento).
DOAC (Direct Oral Anticoagulants) - Cenno
- Apixaban, Rivaroxaban (anti-Xa); Dabigatran (anti-IIa); Edoxaban (anti-Xa).
- No monitoraggio routinario, poche interazioni alimentari, onset rapido, emivita 8-17 h.
- Preferiti per FA non valvolare, TVP/TEP. Controindicati: valvola meccanica, stenosi mitralica moderata-severa, sindrome antifosfolipide, CrCl <15-30 (sec. farmaco), gravidanza.
- Antidoti: Andexanet alfa (anti-Xa), Idarucizumab (dabigatran).
La scelta anticoagulante è personalizzata: indicazione, funzionalità renale, epatica, età, peso, aderenza, costo, preferenza paziente. Sempre sotto supervisione specialistica (cardiologo, ematologo, internista).