Diagnosi e Trattamento TVP: Cosa Aspettarsi in PS o Ambulatorio

La valutazione trombosi venosa profonda (TVP) segue un percorso strutturato per confermare diagnosi, valutare gravità e iniziare anticoagulazione appropriata.

1. Valutazione Clinica Iniziale

• Anamnesi: Esordio sintomi, localizzazione, carattere, progressione; fattori rischio (chirurgia, immobilizzazione, cancro, ormoni, viaggio, TEV pregresso, trombofilia).
• Revisione farmaci, allergie, storia sanguinamento.

2. Esame Fisico

• Ispezionare e palpare entrambe gambe: gonfiore, eritema, calore, dolorabilità, vene collaterali.
• Misurare circonferenza polpaccio e coscia (10 cm sotto tuberosità tibiale; >2 cm differenza significativo).
• Segno Homan (dolore polpaccio a dorsiflessione) insensibile e aspecifico — non basarsi su di esso.
• Segni vitali: tachicardia, ipotensione possono suggerire EP.

3. Probabilità Pre-Test: Wells Score

Stratifizza pazienti per guidare test:

• Bassa probabilità (≤0): D-dimero prima.
• Moderata/alta (≥1): Procedere direttamente a imaging.

4. Test Diagnostici

D-dimero

• Alta sensibilità, bassa specificità. Negativo in pazienti bassa probabilità esclude efficacemente TVP.
• Elevato in gravidanza, infiammazione, neoplasia, anziani, post-op — utilità limitata lì.

Imaging (Gold Standard)

• Ecografia duplex (compressione + Doppler): Prima linea. Non invasiva, niente radiazioni. Sensibilità >95% TVP prossimale; inferiore per distale/polpaccio.
• Angio-TC venosa / Angio-RM venosa: Se ecografia equivoca o trombo iliaco/cavale/IVC sospettato.
• Venografia con contrasto: Gold standard storico; ora rara (invasiva).

5. Esami Ematici (Baseline)

• Emocromo, funzionalità renale (CrCl per dosaggio DOAC), funzionalità epatica, coagulazione (PT/INR, aPTT), emoglobina baseline.
• Workup trombofilia: Non acuto; considerare dopo se non provocato, giovane, ricorrente, o storia familiare.

6. Inizio Trattamento

• Anticoagulazione (immediata): DOAC preferito (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran) — nessun monitoraggio, dosaggio fisso, minor rischio emorragia intracranica. VKA (warfarin) se valvola meccanica, SAP, insufficienza renale severa, o barriera costo.
• Bridge parenterale: LMWH/UFH se DOAC non fattibile o TVP iliofemorale massiva con considerazione trombolisi.
• Trombolisi (CDT/sistemica): TVP iliofemorale selezionata <14 giorni, basso rischio sanguinamento, buon status funzionale — preserva funzione valvole, riduce PTS.
• Filtro IVC: Solo se anticoagulazione controindicata e alto rischio EP.
• Calze compressione: 20-30 mmHg per sollievo sintomatico; incerto per prevenzione PTS.

7. Follow-Up

• 1-2 settimane: Valutare aderenza, sanguinamento, funzionalità renale.
• 3 mesi: Decidere durata (3 mesi provocato; indefinito se non provocato/ricorrente/cancro).
• Monitorare sindrome post-trombotica (scala Villalta).

Valutazione tempestiva salva vite. Se TVP sospettata, cercare cure immediatamente.