Strattera (Atomoxetina): rischi suicidari, epatotossicità, cardiovascolari, sessuali e gestione

Meccanismo e indicazione

Atomoxetina: inibitore selettivo ricaptazione noradrenalina (NRI), nessun effetto diretto su dopamina/serotonina. Approvato ADHD bambini (≥6 aa), adolescenti, adulti. Non sostanza controllata (Schedule none).

Rischio suicidario (Black Box Warning FDA 2005/2009)

• Studi pediatrici/adolescenti (short-term, placebo-controllati): rischio ideazione suicidaria ~0,4% (4/1000) vs 0% placebo. Nessun suicidio completato.
• Adulti: dati meno chiari, ma avviso esteso.
• Gestione: Screening basale (storia personale/familiare depressione, bipolarità, suicidio, abuso sostanze). Monitoraggio attivo: visite/telefono settimanali x 4 sett, poi quindicinale x 4 sett, poi mensile. Scale validate (PHQ-9, C-SSRS). Coinvolgimento famiglia/caregiver. Sospendere se ideazione suicidaria emergente/peggioramento clinico significativo.

Epatotossicità (rara ma grave)

• Segnalazioni post-marketing: epatite, ittero, insufficienza epatica (alcuni trapianto/morte). Incidenza ~1-3/100.000.
• Sintomi sentinella: prurito, urine scure, ittero (cute/sclere), dolore addominale quadrante sup dx, "sindrome simil-influenzale" inspiegabile (astenia, anoressia, nausea, febbre bassa).
• Azione: SOSPENDERE IMMEDIATAMENTE, valutazione epatica urgente (transaminasi, bilirubina, INR, albuminemia, ecografia). Non riprendere.
• Fattori rischio: epatopatia preesistente, alcol, altri epatotossici, obesità/steatosi.

Rischi cardiovascolari

• Effetti emodinamici: ↑ FC (media 5-10 bpm), ↑ PA (media 2-4 mmHg). Clinicamente significativi in sottogruppi.
• Eventi gravi rari: IMA, ictus, morte improvvisa (per lo più in pazienti con fattori rischio CV preesistenti: cardiopatia strutturale, ipertensione non controllata, aritmie).
• Screening basale: anamnesi/fisico CV (soffio, sincope, FC/PA, storia familiare morte improvvisa <50 aa, cardiomiopatia, canalopatie). ECG se anamnesi/fisico positivi.
• Controindicazioni: cardiopatia strutturale grave, ipertensione non controllata, feocromocitoma, glaucoma ad angolo stretto, IMAO (ultime 2 settimane).
• Monitoraggio: FC/PA a ogni visita (inizio, titolazione, periodico).

Effetti collaterali sessuali (adulti, comuni)

• Uomini: disfunzione erettile, eiaculazione ritardata/assente, calo libido, priapismo (raro, emergenza urologica se >4 h).
• Donne: dispareunia, anorgasmia, calo libido, ↑ crampi mestruali.
• Gestione: riduzione dose, switch formulazione, "drug holiday" weekend (non evidence-based), aggiunta bupropione/sildenafil (valutare interazioni), cambio farmaco (stimolanti, guanfacina XR, clonidina XR).

Altri effetti collaterali comuni

• Adulti: stipsi, bocca secca, nausea, ↓ appetito, insonnia, vertigini, cefalea, affaticamento, sudorazione, disuria.
• Bambini/Adolescenti: ↓ appetito (↑ rischio calo ponderale/crescita), dolore addominale, nausea, vomito, sonnolenza, irritabilità, rallentamento crescita staturale/peso (monitorare q3-6 mesi, pause estive valutabili).

Interazioni

• IMAO: controindicato (sindrome serotoninergica, crisi ipertensive). Washout 14 gg.
• Inibitori CYP2D6 (Paroxetina, Fluoxetina, Bupropione, Chinidina, Cinacalcet, Duloxetina): ↑ AUC atomoxetina 4-8x (PM fenotipo) → ↑ effetti collaterali (CV, GI, CNS). Ridurre dose atomoxetina (inizio 0,5 mg/kg vs 1,2 mg/kg target).
• Albuterolo/Salbutamolo (inalatorio): ↑ FC/PA additivo (cautela).
• Antipertensivi / Vasopressori: effetti imprevedibili su PA.