Trattamento della rabbia: vaccini (Imovax, RabAvert), immunoglobuline e profilassi post-esposizione

Rabbia: urgenza medica assoluta

Infezione virale (Lyssavirus) a letalità ~100% una volta comparsi sintomi neurologici. Trasmissione: morso, graffio, contaminazione mucose/ferite da saliva animale infetto (cani, pipistrelli, volpi, procioni, sciacalli, manguste; roditori/lagomorfi basso rischio). Profilassi post-esposizione (PEP) deve iniziare IL PRIMA POSSIBILE (ore, non giorni). Periodo incubazione: giorni-anni (media 1-3 mesi); una volta raggiunto SNC → fatale.

Componenti della PEP (OMS / CDC / ACIP)

1. Toilette locale immediata della ferita (CRITICO): lavaggio abbondante 15 min con acqua/sapone/detergente + povidone-iodio 0,1-1% o alcol 70%. Riduce carico virale >90%.
2. Immunoglobulina anti-rabbica umana (HRIG - Human Rabies Immune Globulin): 20 UI/kg (metà infiltrata attorno ferita se possibile, resto IM sito distante da vaccino). Fornisce anticorpi immediati (passivi) fino a risposta vaccinale. Marchi USA: HyperRAB® S/D (Grifols), KedRAB® (Kedrion), Imogam® Rabies-HT (Sanofi). Non somministrare stesso sito/siringa del vaccino.
3. Vaccino anti-rabbico a cellule diploidi umane (HDCV) o colture cellulari purificate (PCECV): serie 4 dosi (giorni 0, 3, 7, 14) IM deltoide (adulti) / anterolaterale coscia (bambini). Giorno 0 = giorno prima dose vaccino + HRIG. Immunocompromessi: 5 dosi (gg 0, 3, 7, 14, 28) + controllo titer anticorpi (RVNA ≥0,5 UI/mL).

Vaccini disponibili (USA/Italia/EU)

• Imovax® Rabies (Sanofi Pasteur): HDCV (Human Diploid Cell Vaccine). Liofilizzato + diluente. 1 mL/dose IM. Serie 4 dosi (0, 3, 7, 14) o 5 dosi (immunocompromessi). Pre-esposizione: 3 dosi (0, 7, 21/28). Richiamo: 1 dose se titolo <0,5 UI/mL o esposizione categoria II/III.
• RabAvert® (Bavarian Nordic / ex Chiron/Novartis): PCECV (Purified Chick Embryo Cell Vaccine). 1 mL/dose IM. Schema identico: 4 dosi (0, 3, 7, 14) PEP; 3 dosi (0, 7, 21/28) PreP. Intercambiabile con Imovax (stessa piattaforma antigenica).
• Verorab® / Speeda® (Sanofi): Vero cell line. Ampiamente usati EU/Asia. Schema OMS: 4 dosi (0, 3, 7, 14) o 2-1-1 (2 dosi gg 0, 1 gg 7, 1 gg 21 - "Zagreb regimen") per PEP.

Pre-esposizione (PreP) - Indicazioni

• Lavoratori a rischio: veterinari, biologi fauna selvatica, speleologi, viaggiatori in aree endemiche remote, personale lab rabbia.
• Schema: 3 dosi (0, 7, 21/28). Controllo titer ogni 6-24 mesi (rischio continuo) o richiamo se esposizione.
• Vantaggio: se esposizione → solo 2 dosi vaccino (gg 0, 3), NESSUN HRIG necessario (già immunità attiva).

Gestione ferite e situazioni speciali

• Categoria esposizione OMS: I (contatto animale sano/leccatura cute integra) → nessuna PEP; II (graffio/minore abrasione senza sanguinamento) → Vaccino solo; III (morso profondo, ferite multiple, contaminazione mucose, morso pipistrello) → Vaccino + HRIG.
• Pipistrelli: PEP raccomandata se morso noto O se risveglio con pipistrello in stanza / bambino solo con pipistrello / persona ubriaca/incosciente con pipistrello (morso inapercettibile).
• Gravidanza: PEP completa (vaccino + HRIG) indicata; nessun rischio fetale documentato.
• Immunocompromessi: 5 dosi vaccino + HRIG + controllo titer (RVNA) 1-2 settimane post-serie. Se titer <0,5 UI/mL → dosi aggiuntive.
• Deviazione schema: se dose ritardata → riprendere da dove interrotto, non ricominciare. Mantenere intervalli minimi.

Effetti collaterali vaccini/HRIG

• Locali: dolore, rossore, gonfiore, prurito sito iniezione (comuni, lievi).
• Sistemici: cefalea, nausea, mialgia, febbre bassa, stanchezza (transitori).
• Rari: anafilassi, malattie autoimmuni (GBS, encefalomielite acuta disseminata - causalità non provata).
• HRIG: interferisce con risposta a vaccini virus vivi attenuati (MMR, varicella) → differire 4 mesi.