Ritenzione Urinaria: Cause, Sintomi, Diagnosi e Trattamento (Catetere, Farmaci, Chirurgia)

Classificazione e Sintomi

• Acuta: Insorgenza improvvisa, incapacità totale urinare, globo vescicale dolente sovrapubico, ansia, dolore severo. Emergenza.
• Cronica: Insvuotamento incompleto progressivo (residuo post-minzionale PVR >150-200 mL). Sintomi subdoli: pollachiuria, urgenza, gocciolamento terminale, sensazione svuotamento incompleto, nicturia, incontinenza da rigurgito (perdite piccole frequenti per sovraccarico), ITU ricorrenti, dolore sovrapubico vago. Spesso scoperta incidentalmente (ecografia).
• Da farmaci / Post-operatoria: Transitoria (anestesia, oppioidi, anticolinergici, simpaticomimetici). Risolve in ore/giorni.

Cause Principali (Eziologia)

Ostruttive (Meccaniche)

• Uomo: IPB (causa #1 >50 aa), stenosi uretrale (trauma, iatrogena, Lichen sclerosus), calcolo uretrale/vescicale, tumore prostata/uretra, restringimento collo vescicale post-chirurgia.
• Donna: Prolasso genitale severo (cistocele grado 3-4 - kinking uretra), stenosi uretrale, tumore uretrale/vescicale, post-chirurgia incontinenza (sling troppo stretto / Burch).
• Comuni: Coaguli (ematuria massiva), corpi estranei, stenosi iatrogene (post-TURP, cistoscopia, radioterapia).

Neurogene / Funzionali (Detrusore Acontracile / Ipoattivo / DESD)

• Lesione midollare (SCI), Sclerosi Multipla, Spina Bifida, Parkinson, Neuropatia diabetica, Ernia discale, Tumori SNC, Ictus, Neuropatie periferiche.
• Farmaci: Anticolinergici, Antistaminici (1a gen), Antidepressivi triciclici, Simpaticomimetici (decongestionanti), Oppioidi, Antipsicotici, Bloccanti canali calcio (raro).

Altre Cause

• Trauma pelvico / Frattura bacino.
• Infezioni severe (prostatite acuta, uretrite gonococcica - edema).
• Costipazione severa / Fecaloma (compressione meccanica).
• Parto vaginale traumatico (danno nervi pudendi / prolasso acuto).
• Intossicazione metalli pesanti (piombo, mercurio - raro).

Diagnostica

1. Anamnesi + IPSS + Diario minzionale.
2. Esame obiettivo: Globo vescicale palpabile/percutibile (acuto), DRE (prostata, tono sfintere, prostata boggy prostatite), Neurologico (riflessi bulbocavernoso, anocutaneo, S2-S4).
3. PVR (Residuo Post-Minzionale) - Ecografia vescicale / Cateterismo straight: >150-200 mL = ritenzione significativa. >500-1000 mL = alto rischio danno renale.
4. Esame urine + Urinocoltura (ITU frequente complicanza).
5. Emocromo, Creatinina, Elettroliti (funzione renale).
6. Flussimetria (Qmax basso, curva piatta/irregolare).
7. Cistoscopia: Visualizza uretra, collo, prostata, vescica (stenosi, tumore, calcolo, restringimento collo, trabecolazione, diverticoli).
8. Uretrografia Retrograda / Antegrada (via nefrostomia): Anatomia stenosi, fistole.
9. Urodinamica (Video-urodinamica ideale): Pressioni detrusore/uretrali, flusso, coordinazione, compliance, DESD. Gold standard funzionale.
10. Imaging (TC/RM pelvica, RM colonna): Se sospetto causa neurologica/massa estrinseca.

Trattamento

1. Decompressione Urgente (Acuta / Cronica Sintomatica Severa / IR Acuta)

• Catetere Uretrale (Foley Ch 14-18): 1° scelta se via pervia. Tecnica asettica. Se impossibile (stenosi stretta, falso passaggio, trauma uretrale) → Nefrostomia percutanea / Catetere sovrapubico.
• Catetere Sovrapubico (Cistostomia percutanea - Seldinger/Trocar): Alternativa se via uretrale non accessibile/controindicata. Più confortevole long-term.

2. Cateterismo Intermittente Pulito (CIC) - Gold Standard Cronica / Neurogena

Paziente/caregiver impara CIC sterile/pulito 4-6 volte/die. Preserva uretra, minor ITU vs Foley, autonomia. Richiede destrezza, motivazione, funzione cognitiva.

3. Terapia Farmacologica (Cause Funzionali / IPB / Componente Ostruttiva)

• Alfa-bloccanti (Tamsulosina, Silodosina, Alfuzosina): Rilassano collo vescicale/prostata. Utili IPB, stenosi collo vescicale funzionale, prostatite. Inizio rapido.
• Inibitori 5-ARI (Finasteride, Dutasteride): Riducono volume prostata (mesi). Sinergia con alfa-bloccanti.
• Colinergici (Betanecolo - raro, effetti collaterali sistemici colinergici): Stimola contrazione detrusore se acontracile. Uso limitato.
• Sospensione/riduzione farmaci causali (anticolinergici, oppioidi, ecc.).

4. Trattamenti Minimamente Invasivi / Endoscopici

• Dilatazione Uretrale / Uretrotomia Interna (OTIU - Optical Internal Urethrotomy): Stenosi corte (<1-2 cm), prime recidive. Recidiva alta (50-70%).
• Palloncino dilatazione (Catetere a palloncino / Urethral dilation balloon): Alternativa.
• Iniezione Agenti Volumizzanti (Bulking agents - Macroplastique, Bulkamid): Incontinenza da sforzo / stenosi lieve / collo vescicale. Temporaneo.
• MIST per IPB (Rezum, UroLift, HoLEP, PVP): Se IPB causa ritenzione.

5. Chirurgia Ricostruttiva / Maggiore

• Uretroplastica (Anastomosi termino-terminale, Buccal mucosa graft, Flap fascio-cutaneo): Gold standard stenosi uretrali lunghe/complesse/recidivanti. Successo >85-90%.
• TURP / HoLEP / PVP / Adenomectomia Open/Lap/Robot: IPB ostruttiva severa, fallimento medico/MIST.
• Cistocele / Prolasso riparazione (Colporrafia anteriore, Sacrocolpopessia, Mesh): Donna con prolasso ostruttivo.
• Sfintere Artificiale (AMS 800) / Sling Maschile (AdVance, Virtue, Argus): Incontinenza da sfintere/intrinseca post-prostatectomia / stenosi complessa con incontinenza. Non per ritenzione primaria.
• Neuromodulazione Sacrale (InterStim): Ritenzione non ostruttiva / vescica acontracile / neurogena refrattaria.

Complicanze da Evitare

• ITU ricorrenti / Sepsi: Igiene CIC, catetere a dimora minimo, svuotamento completo.
• Danno renale (Idronefrosi, IR cronica): Decompressione tempestiva, monitoraggio PVR/funzionalità renale.
• Danno vescicale (Trabecolazione, Diverticoli, Iperreflessia secondaria, Calcoli): Svuotamento regolare/efficace.
• Stenosi iatrogene: Tecnica atraumatica, lubrificazione, calibro minimo.