Ritenzione urinaria: cause, sintomi, diagnosi e trattamento

Definizione e tipologie

Incapacità di svuotare completamente la vescica nonostante lo stimolo. Acuta: insorgenza improvvisa, dolorosa, emergenza urologica. Cronica: insidiosa, spesso indolore, PVR (residuo post-minzionale) persistentemente elevato (>200-300 mL), con idronefrosi/insufficienza renale se prolungata.

Cause (classificazione eziologica)

Ostruttive (meccaniche)

• Uomo: IPB (più comune >50a), stenosi uretrale, calcolo uretrale/vescicale, cancro prostata/uretra, post-chirurgico (TURP, sling, collo vescicale).
• Donna: cistocele/prolasso uterino severo (kinking uretra), post-chirurgico (sling medio-uretrale troppo stretto, colposospensione), stenosi uretrale (rara), tumori pelvici.
• Comuni: calcoli vescicali, tumori vescicali, coaguli, corpi estranei, stenosi collo vescicale.

Neurogene (disfunzione detrusore-sfinterica)

• Lesioni midollari (sopra S2 → vescica iperriflessica + discordinazione sfintere; sotto S2 → vescica areflessica + sfintere flaccido).
• Sclerosi multipla, spina bifida, Parkinson, ictus, neuropatia diabetica, tumori SNC.
• Trauma pelvico/perineale (lesione nervi pelvici/pudendi).
• Parto (lesione nervo pudendo, sfintere esterno).

Farmacologiche

• Anticolinergici/antimuscarinici, agonisti α1 (decongestionanti, alcuni antidepressivi), oppioidi, anticolinergici centrali, antipsicotici, benzodiazepine, ciclopentolato (colliri).

Infettive/Infiammatorie

• ITU severa / prostatite acuta → edema uretrale/prostatico → ostruzione funzionale.
• Herpes genitale (neurite sacrale S2-S4 → ritenzione acuta - "Elsberg syndrome").
• Guillain-Barré, mielite trasversa.

Psicogene / Funzionali

• Ritenzione urinaria psicogena (giovani donne, stress acuto).
• Sindrome di Fowler (giovani donne, sfintere ipertonico, no causa neurologica).

Quadro clinico

• Acuta: dolore sovrapubico intenso, vescica palpabile/globosa, ansia, agitazione, impossibilità minzione, oliguria/anuria.
• Cronica: spesso asintomatica o sintomi vaghi: pollachiuria, nicturia, gocciolamento post-minzionale (overflow), infezioni ricorrenti, incontinenza da rigurgito (perdita continua gocce), dolore lombare (idronefrosi), insufficienza renale.

Diagnosi

1. Cateterismo vescicale (Foley): diagnostico + terapeutico immediato (sollievo, misura PVR). Volume >400-500 mL = ritenzione acuta; >200-300 mL cronica.
2. Ecografia vescicale (bladder scan): non invasivo, stima PVR rapida.
3. Uroflussimetria: flusso basso/intermittente, tempo minzione prolungato.
4. Urodinamica (video-urodinamica gold standard): pressione-flusso, EMG sfintere → distingue ostruttiva vs neurogena vs funzionale.
5. Cistoscopia: valuta uretra, collo vescicale, prostata, vescica (stenosi, tumori, calcoli).
6. Imaging renale: ecografia/TC per idronefrosi, calcoli.
7. Esami ematochimici: creatinina, azotemia, elettroliti (se sospetta insufficienza renale).

Trattamento

Emergenza (ritenzione acuta)

• Cateterismo vescicale immediato (Foley 16-18 Fr). Se impossibile (stenosi stretta, coaguli) → catetere suprapubico (cistostomia) percutaneo.
• Monitoraggio post-decompressione: ematuria, diuresi post-ostruttiva (polyuria), squilibri elettrolitici.

Gestione causa sottostante

• IPB: alfa-bloccante (tamsulosina) 1° linea; 5-ARI (finasteride/dutasteride) se prostata >30-40g; chirurgia (HoLEP, ThuLEP, TURP, GreenLight, Rezum, UroLift) se refrattario/complicanze.
• Stenosi uretrale: dilatazione/uretroromia endoscopica (breve durata), uretroplastica (gold standard definitivo).
• Neurogena: cateterismo intermittente pulito (CIC) - gold standard. Farmaci (colinergici se areflessia - bethaneclolo; anticolinergici + CIC se iperriflessica). Neuromodulazione sacrale / TENS / botox detrusore. Sfinterotomia interna / sfintere artificiale se incontinenza associata.
• Farmacologica: sospensione/riduzione farmaco responsabile.
• Prolasso (donne): pessario, chirurgia ricostruttiva (colpopessia, isterectomia + sospensione apicale).
• Post-sling (donne): catetere temporaneo, dilatazione, revisione sling (lisi/incisione/rimozione) se persistente >2-4 settimane.

Prevenzione complicanze croniche

• CIC regolare (ogni 4-6h) se residuo persistente >100-150 mL.
• Monitoraggio funzionalità renale, ecografia renale periodica.
• Trattamento tempestivo ITU (no profilassi antibiotica cronica se possibile).