Disfunzione erettile (DE): cause, sintomi e trattamenti
Definizione e epidemiologia
Incapacità persistente/ricorrente di raggiungere/mantenere erezione sufficiente per rapporto sessuale soddisfacente. Prevalenza: ~15-30 milioni uomini USA; età-dipendente: ~40% a 40 anni, ~70% a 70 anni (MMAS). Non è conseguenza inevitabile dell'invecchiamento.
Fisiologia dell'erezione
- Stimolo sessuale → NO (ossido nitrico) da nervi/endotelio → cGMP → rilassamento muscolatura liscia corpi cavernosi → afflusso arterioso + occlusione venosa (meccanismo veno-occlusivo) → rigidità.
- PDE5 degrada cGMP → detumescenza.
Cause (classificazione eziologica)
Vascolari (più comuni, ~50-70%)
- Aterosclerosi (arterie pudende/cavernose) - stesso processo coronarico/carotideo. DE = "sentinella" malattia cardiovascolare (precede eventi CV 3-5 anni).
- Ipertensione, dislipidemia, fumo, diabete (micro/macroangiopatia).
- Fuga venosa (incompetenza veno-occlusiva).
Neurogene
- Lesioni midollari, sclerosi multipla, Parkinson, ictus, neuropatia diabetica, chirurgia pelvica (prostatectomia radicale, resezione rettale).
Endocrine
- Ipogonadismo (testosterone basso), iperprolattinemia, tireopatie, sindrome di Cushing.
Farmacologiche (25% casi - dato letteratura)
- Antipertensivi: β-bloccanti (vecchi), diuretici tiazidici, clonidina, metildopa.
- Psicotropi: SSRI/SNRI (disfunzione sessuale 30-60%), antipsicotici, benzodiazepine.
- Antiandrogeni (finasteride, dutasteride, spironolattone, GnRH analoghi).
- Chemioterapici, oppioidi cronici, H2-bloccanti (cimetidina).
Psicologiche/Relazionali
- Ansia da prestazione, depressione, stress, conflitti di coppia, trauma sessuale.
- Spesso coesistono con cause organiche (DE mista).
Stili di vita
- Fumo (vasocostrizione, danno endoteliale), alcol cronico, sedentarietà, obesità, dieta povera.
Valutazione diagnostica
- Anamnesi sessuale/medica/farmacologica dettagliata (IIEF-5/IIEF-15, SHIM).
- Esame obiettivo (genitale, secondari sessuali, polsi periferici).
- Esami ematochimici: glicemia, HbA1c, profilo lipidico, testosterone totale/libero (mattina), LH, FSH, prolattina, TSH, PSA (se >40a o rischio), funzionalità renale/epatica.
- Ecocolordoppler penieno (basale + post-PGE1) - valuta flusso arterioso, fuga venosa.
- Test notturno erezioni (RigiScan) - differenzia organico vs psicogeno.
Trattamenti (algoritmo stepwise)
1° linea: Modifiche stile di vita + gestione fattori rischio
- Cessazione fumo, riduzione alcol, perdita peso, esercizio aerobico 150 min/settimana, dieta mediterranea.
- Ottimizzazione controllo glicemico, pressorio, lipidico.
- Revisione farmaci (sostituzione se possibile: es. ARB/ACE-inibitori vs β-bloccanti/tiazidici; bupropione vs SSRI).
2° linea: Farmaci orali PDE5-inibitori
- Sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis - anche 5 mg/die continuo), vardenafil (Levitra), avanafil (Spedra - onset rapido).
- Efficacia ~60-70% popolazione generale; <50% post-prostatectomia, diabete severo.
- Controindicazioni: nitrati (nitroglicerina), ipotensione severa, retinite pigmentosa, ictus/MI recente <6 mesi.
- Effetti collaterali: cefalea, vampate, dispepsia, congestione nasale, disturbi visivi (blu-tinge sildenafil), mialgie/dorso (tadalafil).
3° linea: Terapie di II livello
- Iniezioni intracavernose (ICI): alprostadil (PGE1) ± papaverina + fentolamina (bimix/trimix). Efficacia >85%. Auto-iniettabili. Rischio priapismo, fibrosi.
- Uretra alprostadil (MUSE): supposta uretra, meno efficace, più dolore uretrale.
- Vacuum erection device (VED): dispositivo meccanico, anello costrittivo base pene. Non invasivo, basso costo, curva apprendimento.
- Testosterone (se ipogonadismo confermato): gel/cerotto/iniezioni. Migliora libido, risposta PDE5i. Monitoraggio ematocrito, PSA, prostata.
4° linea: Chirurgia
- Protesi peniena (IPP): idraulica 3 componenti (AMS 700, Coloplast Titan) - gold standard, soddisfazione >90%, partner satisfaction alta. Malleabile (semi-rigida) alternativa.
- Chirurgia vascolare (rivascolarizzazione arteriosa, ligatura vene) - selezionati casi giovani, trauma pelvico, no aterosclerosi diffusa.
Approccio olistico
DE è marker salute vascolare/metabolica. Valutazione cardiovascolare (score rischio Framingham/SCORE2) obbligatoria. Counseling sessuale/psicologico per componente relazionale. Coinvolgimento partner migliora aderenza e outcome.