Gestione delle vie aeree nello stato mentale alterato: approccio sistematico

Lo stato mentale alterato (AMS) da qualsiasi causa — trauma, overdose, ictus, sepsi, squilibrio metabolico — compromette la protezione delle vie aeree. La mancata sicurezza delle vie aeree è una delle principali cause di morte prevenibili.

Minacce alle vie aeree in AMS

• Perdita del tono faringeo → ostruzione lingua/epiglottide
• Depressione del drive respiratorio → ipoventilazione, ipercapnia, ipossia
• Riflessi faringei/tosse compromessi → aspirazione secrezioni, sangue, contenuto gastrico
• Crisi convulsive, agitazione → ostruzione dinamica

Algoritmo di gestione passo-passo

1. Valutazione (Guarda, Ascolta, Senti): Permeabilità vie aeree, frequenza/lavoro respiratorio, SpO₂, ETCO₂, GCS.

2. Manovre di base:

• Iperestensione testa/sollevamento mento (no trauma) o spinta mandibolare (trauma)
• Cannula orofaringea (OPA) se incosciente, senza riflesso faringeo
• Cannula nasofaringea (NPA) se semi-cosciente con riflesso faringeo intatto
• Aspirazione secrezioni, sangue, vomito

3. Ossigenazione: O₂ ad alto flusso via maschera a non-riinalazione (15 L/min) → target SpO₂ ≥94% (88-92% se BPCO).

4. Supporto ventilatorio:

• Pallone autoespandibile (BVM) con valvola PEEP se apneico o respirazione inadeguata
• Tecnica a due persone: uno sigilla maschera, uno comprime pallone

5. Via aerea definitiva (Indicazioni: GCS ≤8, incapacità a proteggere vie aeree, ipossia/ipercapnia refrattaria, deterioramento atteso):

• Intubazione a successione rapida (RSI): Induzione (ketamina, etomidato) + paralizzante (succinilcolina, rocuronio) → intubazione endotracheale. Videolaringoscopia è standard first-pass.
• Algoritmo via aerea difficile: VL → bougie → sovraglottico (i-gel, LMA) → cricotirotomia chirurgica (ultima risorsa).

6. Post-intubazione: Confermare posizionamento (waveform ETCO₂, rumori respiratori bilaterali, RX torace), fissare tubo, sedazione/analgesia, impostazioni ventilatore, decompressione gastrica.

Considerazioni speciali

• Trauma: Immobilizzazione C-spine, spinta mandibolare, evitare via nasale in frattura base cranio.
• Overdose: Naloxone (oppioidi), flumazenil (benzodiazepine — cautela rischio convulsioni).
• Gravidanza: Rischio via aerea difficile aumentato; RSI con pressione cricoidea (controverso), tubo più piccolo (6.5-7.0).
• Pediatria: Equipaggiamento size-appropriate, tubi cuffiati standard, atropina premedicazione (controverso).

Principio fondamentale

Anticipare, preparare, agire con decisione. "Via aeree prima di respirazione prima di circolazione" — ma in AMS, la via aerea È la priorità.