Immunoterapia per Linfoma Non-Hodgkin: Selezione Pazienti e Algoritmo Terapeutico
L'immunoterapia (IT) — inibitori checkpoint, anticorpi bispecifici, CAR-T, ADC, mAb nudi — ha trasformato la cura NHL. La selezione dipende da istologia, linea, biomarcatori e fitness.
Fattori Decisionali Chiave
- Istologia/Sottotipo:
- DLBCL: CAR-T (2L+), Polatuzumab vedotin + R-CHP (1L), Tafasitamab + Len (R/R), Loncastuximab (R/R).
- Follicolare: Mosunetuzumab (R/R), Epcoritamab (R/R), Len + R² (2L+).
- Mantle Cell: Brexucabtagene (CAR-T, R/R), Pirtobrutinib (BTKi, R/R).
- Marginal Zone: Len + Rituximab; Zanubrutinib.
- Hodgkin (cHL): Pembrolizumab/Nivolumab (R/R post-ASCT/BV).
- Linea Terapia: IT sposta sempre più precocemente (1L: Pola-R-CHP per DLBCL; R² per FL).
- Biomarcatori:
- Espressione CD19/CD20 (CAR-T, bispecifici, ADC)
- PD-L1/TMB (checkpoint inhibitors — ruolo limitato NHL eccetto PMBCL, cHL)
- MYC/BCL2/BCL6 (double/triple hit → biologia aggressiva)
- Fattori Paziente: Età, ECOG, comorbilità, funzionalità d'organo, tossicità pregresse, logistica (accesso centro CAR-T).
- Esposizioni Precedenti: BTKi-naïve vs esposto; CAR-T post-BTKi fattibile ma rischio CRS/ICANS.
- Strategia Combinazione: IT + chemo (Pola-R-CHP), IT + bersaglio (Len + R²), sequenziale (BTKi → CAR-T).
Modalità Maggiori a Confronto
| Modalità | Esempi | Tossicità Chiave |
|---|
| CAR-T | Axicabtagene, Tisagenlecleucel, Lisocabtagene, Brexucabtagene | CRS, ICANS, citopenie, infezioni, ipogammaglobulinemia |
| Bispecifici (CD20×CD3) | Mosunetuzumab, Epcoritamab, Glofitamab | CRS (step-up dosing mitiga), infezioni, citopenie |
| ADC | Polatuzumab vedotin, Loncastuximab tesirine | Neuropatia periferica, neutropenia, epatotossicità |
| Checkpoint Inhibitors | Pembrolizumab, Nivolumab | Immune-related AE (colite, epatite, polmonite, endocrinopatie) |
Shared Decision-Making
Discutere obiettivi (guarigione vs controllo), logistica (viaggi per CAR-T), tossicità finanziaria, priorità qualità-vita. Revisione tumor board multidisciplinare per casi complessi.