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Reflusso Acido (GERD): Cause, Sintomi e Gestione Basata su Evidenze

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) si verifica quando contenuti stomaco refluiscono ripetutamente in esofago, causando sintomi fastidiosi o complicanze. Colpisce circa 20% adulti occidentali.

Fisiopatologia

Meccanismo primario: Disfunzione sfintere esofageo inferiore (LES) — rilassamenti transitori (TLESRs), LES ipotensivo (<10 mmHg), o disruzione anatomica (ernia iatale).

Maggiori Fattori Rischio

  • Ernia iatale: Sposta LES in torace, perdendo supporto pressione addominale. Presente in >90% pazienti GERD.
  • Obesità (specie centrale): ↑ Pressione intra-addominale, ↑ TLESRs, ↑ rischio ernia iatale. BMI >30 → 2–3x rischio GERD.
  • Gravidanza: Ormonale (progesterone ↓ tono LES) + meccanico (compressione uterina).
  • Svoutamento gastrico ritardato: Gastroparesi (diabete), farmaci (anticolinergici, agonisti GLP-1).
  • Trigger dietetici: Grassi, cioccolato, caffeina, alcol, menta, cibi piccanti/acidi, bevande gassate — ↓ pressione LES o ↑ acido.
  • Fumo: ↓ Pressione LES, ↓ bicarbonato salivare, tosse ↑ pressione addominale.
  • Farmaci: Calcio-antagonisti, nitrati, teofillina, bifosfonati, ferro, potassio.
  • Disturbi tessuto connettivo: Sclerodermia (dis motilità esofagea).

Sintomi Tipici e Atipici

  • Classici: Pirosi (bruciore retrosternale), rigurgito (ritorno sforzo contenuti gastrici).
  • Atipici (extraesofagei): Tosse cronica, laringite/raucedine, esacerbazione asma, erosione dentale, sensazione globo, dolore toracico non cardiaco.
  • Campanelli allarme (endoscopia urgente): Disfagia, odinofagia, perdita peso, anemia, sanguinamento GI, età >60 nuova insorgenza.

Approccio Diagnostico

  • Tentativo PPI empirico (8 settimane): Diagnostico se sintomi tipici risolvono.
  • Endoscopia (EGD): Per campanelli allarme, sintomi refrattari, sorveglianza Barrett.
  • Monitoraggio pH/impedenza ambulatoriale: Off PPI; correla sintomi con reflusso acido/non acido.
  • Manometria esofagea: Pre-chirurgica; valuta motilità, pressione LES.

Gestione Graduale

Modifiche Stile Vita (Prima Linea per Tutti)

  • Perdita peso se sovrappeso (↓10% peso → significativa riduzione sintomi).
  • Elevazione testata letto 15–20 cm (blocchi, non cuscini).
  • Evitare pasti 3 ore prima coricarsi.
  • Pasti piccoli, frequenti; basso grasso.
  • Identificare/evitare cibi trigger personali.
  • Cessazione fumo; moderazione alcol.

Farmacoterapia

  • PPI (omeprazolo, esomeprazolo, pantoprazolo): Più efficaci; 30–60 min prima primo pasto. Dose standard 8 sett; mantenimento se necessario.
  • H2-antagonisti (famotidina): Meno potenti; breakthrough notturno; tolleranza si sviluppa.
  • Antiaci/alginato (Gaviscon): Sollievo sintomi on-demand.
  • Procinetici: Evidenze limitate; metoclopramide (black box: discinesia tardiva).

Chirurgico/Endoscopico (Casi Refrattari)

  • Fundoplicazione Nissen laparoscopica (gold standard).
  • Aumento sfintere magnetico (LINX).
  • TIF (fundoplicazione transorale senza incisioni).

Complicanze GERD Cronico

  • Esofagite erosiva (classificazione LA A–D).
  • Esofago Barrett (metaplasia intestinale) → rischio adenocarcinoma (0,3–0,5%/anno).
  • Stenosi, ulcera, emorragia.
  • Complicanze laringee/respiratorie.

GERD è gestibile. Cambiamenti stile vita + terapia PPI controllano sintomi in >80%. Utenti PPI lungo termine necessitano rivalutazione periodica per necessità, riduzione dose, monitoraggio (B12, Mg, Ca, C. diff, rene).


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