Stipsi refrattaria: definizione, cause, iter diagnostico e gestione multimodale
La stipsi refrattaria = stipsi cronica non responsiva a prove adeguate di terapie di prima linea (fibre, lassativi osmotici, stile di vita) per ≥3 mesi. Colpisce 10–20% pazienti stitici e compromette significativamente qualità vita.
Criteri diagnostici (Roma IV)
- ≥2 di: Sforzo, feci dure/frammentate, evacuazione incompleta, blocco anorettale, manovre manuali, <3 evacuazioni spontanee/settimana
- Sintomi ≥6 mesi; attivi ultimi 3 mesi
- Fallimento di: Fibre (psyllium 10–20g/d), lassativo osmotico (PEG 17–34g/d), adeguati liquidi/esercizio — ciascuno provato ≥4 settimane.
Sottotipi eziologici (Guidano trattamento)
| Sottotipo | Fisiopatologia | Caratteristiche chiave | Indizi diagnostici |
|---|
| Stipsi a transito lento (STC) | Disfunzione neuromuscolare colon → transito ritardato | Stimolo infrequente, poco gas, gonfiore diffuso | Studio Sitzmarks: >20% marcatori ritenuti a 5 giorni |
| Disturbi defecatori (Dissinergia) | Contrazione paradossa / rilassamento inadeguato pavimento pelvico + sfintere anale durante defecazione | Sforzo eccessivo, evacuazione digitale, sensazione incompleta | Manometria anorettale + test espulsione palloncino (BET) — gold standard |
| Combinata (STC + Dissinergia) | Entrambi meccanismi | Caratteristiche miste | Entrambi test alterati |
| Transito normale / Funzionale | Transito normale ma percezione sintomi / consistenza feci | Gonfiore, disagio; frequenza normale | Studio transito normale; spesso sovrapposizione IBS-C |
| Cause secondarie | Farmaci (oppioidi, anticolinergici, calcio-antagonisti, Fe, antipsicotici), endocrine (ipotiroidismo, ipercalcemia), neuro (Parkinson, midollo spinale), strutturali (stenosi, cancro, prolasso rettale) | Dipendenti da contesto | Revisione farmaci, TSH, Ca, imaging se segni allarme |
Iter diagnostico (Graduale)
- Anamnesi + Revisione farmaci + Esplorazione rettale digitale (ERD)
- Esami base: Emocromo, TSH, Ca²⁺, glucosio, elettroliti.
- Colonscopia (se >45a o segni allarme): Escludere lesioni strutturali.
- Studio transito (Sitzmarks / Capsula motilità wireless): Differenziare STC vs transito normale.
- Manometria anorettale + BET: Diagnosticare dissinergia.
- Defecografia (MRI/Fluoroscopica): Dettaglio strutturale/funzionale (rettocele, intussuscezione, anismo).
Gestione multimodale
1. Disturbo defecatorio → Biofeedback pavimento pelvico (Prima linea)
- 60–80% successo; rieduca coordinazione (rilassa puborettale + aumenta spinta addominale).
- Superiore a soli lassativi per dissinergia.
2. Transito lento → Sequenza procinetici / secretagoghi
- PEG (massimizzare) → Prucalopride (agonista 5-HT₄, 1–2 mg/d) → Linaclotide / Plecanatide (agonisti GC-C) → Lubiprostona (ClC-2).
- Considerare combinazione (es. PEG + prucalopride).
3. Refrattaria a terapia medica
- Neuromodulazione sacrale (InterStim): Per combinata/refrattaria; 50–70% risposta.
- Chirurgia (Ultima ratio): Colectomia subtotale + anastomosi ileo-rettale (solo STC, confermata, fallite tutte). Alta morbilità; selezione accurata.
- Clistere continenza anterogrado (ACE/Malone): Stoma continente per irrigazione — gestione intestinale neurogena.
4. Adiutivi per tutti i tipi
- Fibre (solubili > insolubili) — titolare lentamente.
- Idratazione (2–3 L), esercizio, postura defecazione (sgabello → ginocchia > anche).
- Toilette programmata (riflesso gastrocolico post-prandiale).
- Rivedere/sospendere farmaci stipsigeni.
La stipsi refrattaria è diagnosi di esclusione + fisiologia positiva. Terapia diretta al sottotipo (biofeedback per dissinergia, procinetici per STC) supera escalation empirica lassativi.