Prednisone a lungo termine: effetti collaterali gravi e strategie di mitigazione
Il prednisone (glucocorticoide sintetico) è farmaco salvavita per molte condizioni: malattie autoimmuni (LES, artrite reumatoide, vasculiti, sarcoidosi), asma grave, BPCO riacutizzata, trapianti (immunosoppressione), neoplasie ematologiche (LLA, linfomi), edema cerebrale. La conversione epatica in prednisolone (attivo) è rapida. L'uso >7-10 giorni sopprime asse HPA endogeno → dipendenza / necessità scalaggio (tapering) graduale.
Effetti collaterali a breve termine (comuni)
- Iperglicemia / diabete steroideo (insulino-resistenza, ↑ gluconeogenesi).
- Ritenzione idrosalina / edema / ipertensione.
- Insonnia, euforia/irritabilità, psicosi steroidea (dosi alte).
- Aumento appetito / aumento peso (redistribuzione grasso: faccia luna piena, dorso "bufalo", addome).
- Acne, strie rubre, fragilità cutanea, ritardo guarigione.
Effetti collaterali a LUNGO TERMINE (gravi, dose-dipendenti, tempo-dipendenti)
- Sindrome di Cushing iatrogena: fenotipo completo (obesità centripeta, faccia luna piena, gobba bufalo, strie violacee, ipertensione, diabete, osteoporosi, miopatia prossimale, infezioni ricorrenti, irsutismo, irregolarità mestruali).
- Osteoporosi / Fratture da fragilità: ↓ osteoblasti, ↑ osteoclasti, ↓ assorbimento calcio, ↑ escrezione calcio, ↓ ormoni sessuali. Vertebre, femore, polso. Prevenzione: calcio 1000-1200 mg + vit D 800-2000 UI + bifosfonati (alendronato, risedronato, zoledronato) / denosumab / teriparatide se alto rischio. DEXA basale e annuale.
- Cataratta (subcapsulare posteriore) / Glaucoma (ipertensione oculare): controlli oculistici annuali.
- Miopatia steroidea: debolezza prossimale simmetrica (cinture scapolare/pelvica), CK normale. Reversibile con scalaggio.
- Soppressione immunitaria → infezioni gravi/atipiche/opportunistiche: tubercolosi (riattivazione), herpes zoster, candidosi invasive, PJP, CMV, funghi, strongyloides. Screening TB (Quantiferon/TST) prima inizio. Profilassi PJP (TMP-SMX) se dose ≥20mg/die × >4 settimane + altro immunosoppressore.
- Necrosi avascolare (AVN) testa femore / omero: dolore all'anca/spalla, limitazione funzionale. RMN precoce. Core decompression / artroprotesi.
- Disfunzione surrenalica da sospensione: crisi addisoniana (ipotensione, shock, ipoglicemia, iponatremia, iperkaliemia) se stop brusco. Scalaggio obbligatorio (es. riduzione 2.5-5 mg/settimana fino 10 mg, poi 1 mg/settimana).
- Depressione / psicosi da sospensione: ricomparsa malattia base + astinenza steroidi.
Strategie di mitigazione (standard of care)
- Dose minima efficace: aggiustamento continuo per obiettivo terapeutico.
- Terapia a giorni alterni (se malattia lo permette): permette recupero asse HPA parziale.
- Calcio + Vitamina D obbligatori (vedi osteoporosi).
- Bifosfonati / Denosumab se terapia prevista >3 mesi dose ≥7.5 mg/die (linee guida ACR 2017/2022).
- Monitoraggio metabolico: glicemia, profilo lipidico, pressione, peso, densitometria, oculistica.
- Vaccinazioni aggiornate PRIMA immunosoppressione: pneumococco, influenza, COVID, herpes zoster (ricombinante Shingrix), epatite B. No vaccini vivi (MMR, varicella, febbre gialla) se dose immunosoppressiva.
- Profilassi PJP / TB se indicata.
Gestione condivisa: reumatologo / internista / medico base + paziente informato. Non automodificare dosaggio.