Transaminasi Alte (AST/ALT Elevate): Cause, Significato e Cosa Fare

AST (GOT) e ALT (GPT) sono enzimi epatici (ALT più epato-specifico). Elevazione = danno epatocitario (citolisi). Spesso riscontro casuale in check-up. Non sempre = malattia epatica significativa.

Farmaci ed Erbali (DILI - Causa Frequente)

• Paracetamolo (sovradosaggio >4g/die o cronico + alcol/digiuno)
• Antibiotici: amoxicillina/clavulanato (latente 1-4 sett), isoniazide, nitrofurantoina, TMP-SMX, fluorochinoloni
• Statine (1-3% asintomatico >3x ULN; rabdomiolisi rara)
• Metotrexato, azatioprina, infliximab, metil-dopa, valproato, carbamazepina, fenitoina
• Integratori: estratto tè verde, Herbalife, kava, black cohosh, germander, chaparral
• Approccio: sospendere sospetto → ripetere 2-4 sett. RUCAM per causalità.

Malattie Autoimmuni del Fegato

• Epatite autoimmune: donne giovani, iperglobulinemia, ANA/SMA/LKM+, IgG ↑. Risponde a steroidi + azatioprina.
• Colangite biliare primitiva (PBC): donne 40-60 aa, AMA+, ALP ↑↑, prurito. Acido ursodesossicolico.
• Colangite sclerosante primitiva (PSC): uomini giovani, IBD associata, colangio-RM "perline", rischio colangiocarcinoma.

Malattie Metaboliche Epatiche

• Emocromatosi (HFE C282Y omozigote): ferro ↑↑, ferritina ↑↑, saturazione transferrina >45%. Flebotomie.
• Morbo di Wilson: giovani, ceruloplasmina ↓, rame urinario ↑, anello di Kayser-Fleischer. Chelanti (penicillamina, trientina).
• Deficit alfa-1-antitripsina: enfisema precoce + epatopatia. Genotipo ZZ.

Diabete Mellito

NAFLD/NASH frequente in diabetici (70-80%). Insulino-resistenza → lipolisi → flusso acidi grassi fegato → steatosi. ALT lieve-moderatamente ↑.

Alcol

AST:ALT ≥2:1 (piridossal-fosfato depleto → ALT sintetizzata meno). GGT ↑↑ (sensibile, non specifico). MCV ↑. Astinenza → miglioramento.

Calcoli Biliari / Coledocolitiasi

Ostruzione duttale → colestasi → ALP/GGT ↑↑, poi AST/ALT ↑ se colangite/pancreatite biliare.

Neoplasie

• Epatocarcinoma (su cirrosi): AFP ↑, massa arteriosa "washout" venoso TC/RM
• Metastasi epatiche (colon, seno, polmone, melanoma): multiple, ipo/iso-vascolari
• Colangiocarcinoma: PSC, flogosi clonorchiasi
• Tumori pancreas/testa → ostruzione coledoco → ALP/GGT ↑

Algoritmo Pratico

1. Ripetere AST, ALT, GGT, ALP, bilirubina, albumina, PT/INR, emocromo, glicemia, lipid profile, TSH, creatinina a 2-4 settimane
2. Anamnesi: farmaci (OTC, erbali), alcol, fattori rischio epatiti virali, familiari, autoimmune
3. Sierologie: HAV IgM, HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, HDV, HEV
4. Autoanticorpi: ANA, SMA, LKM-1, AMA, p-ANCA
5. Ferritina, saturazione transferrina, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina
6. Ecografia addome (steatosi, noduli, vie biliari, splenomegalia, ascite)
7. FibroScan / Elastografia MR se sospetto fibrosi
8. Biopsia / Referral epatologo se: persistenza >6 mesi, AST/ALT >2-3x ULN, sintomi, cirrosi sospetta, causa incerta