Trapianto di Fegato: Indicazioni, Valutazione, Procedura e Decorso Post-Operatorio

Il trapianto di fegato (LT) è l'unica terapia curativa per l'insufficienza epatica terminale (acuta o cronica) e per epatocarcinoma non resecabile entro criteri Milano. Richiede valutazione multidisciplinare rigorosa e gestione complessa pre/post-trapianto.

Indicazioni principali

• Cirrosi scompensata (Child-Pugh B/C, MELD-Na ≥ 15): ascite refrattaria, encefalopatia ricorrente, varici sanguinanti, sindrome epatorenale, epatocarcinoma entro criteri Milano (singolo ≤ 5 cm o ≤ 3 noduli ≤ 3 cm, no invasione vascolare/metastasi)
• Insufficienza epatica acuta (King's College criteria)
• Malattie metaboliche: deficit α1-antitripsina, malattia di Wilson, emocromatosi, glicogenosi
• Colangite sclerosante primitiva, cirrosi biliare primitiva, epatite autoimmune – fallimento terapia medica
• Epatite B/C ricorrente post-trapianto (ora prevenibile/controllabile con antivirali/DAA)

Valutazione pre-trapianto (workup)

1. Conferma diagnosi e stadiazione (imaging, biopsia se necessario)
2. Esclusione controindicazioni assolute: sepsis non controllata, neoplasia extraepatica attiva (exc. cutanei non melanoma), insufficienza cardiopolmonare severa irreversibile, AIDS con CD4 < 200/opportunistiche, abuso attivo alcol/sostanze (< 6 mesi astinenza), mancata aderenza, assenza supporto sociale
3. Valutazione cardiovascolare: ECG, ecocardiogramma, test da sforzo/dobutamina, coronarografia se rischio alto
4. Valutazione polmonare: Rx torace, spirometria, gas sangue, TC torace se indicato
5. Screening neoplasie: colonscopia (> 50 aa), mammografia, PSA, dermatologia
6. Valutazione nutrizionale, densitometria ossea, fragilità (frailty score)
7. Valutazione psicosociale: aderenza, supporto caregiver, salute mentale, assicurazione
8. Tipizzazione ABO, HLA, screening virologico (HIV, HBV, HCV, CMV, EBV, HSV, VZV)

Lista d'attesa e allocazione

• Priorità per MELD-Na score (calcolato da bilirubina, INR, creatinina, sodio) – range 6-40
• Eccezioni: HCC (punteggio MELD di partenza 28, upgrade ogni 3 mesi), sindrome epatorenale, epatopatia policistica, colangite ricorrente
• Donatore: cadavere (DDLT) o vivente (LDLT – lobo destro adulto, lobo sinistro pediatrico)
• Matching: gruppo ABO (identico/compatibile), size matching (GRWR graft-recipient weight ratio 0,8-1,0%), assenza anticorpi anti-donatore (crossmatch)

Chiamata e preparazione pre-operatoria

• Disponibilità 24/7, borsa pronta
• Digiuno assoluto (6-8h solidi, 2h liquidi chiari)
• Clistere evacuativo, tricotomia addome/torace
• Profilassi antibiotica (cefalosporina 2a/3a gen), antivirale (se HBV/HCV), antimicotico (se rischio)
• Gestione farmaci: sospensione anticoagulanti/antiaggreganti per protocollo, continuazione β-bloccanti, statine, PPI

Intervento chirurgico (DDLT ortotopico standard)

1. Anestesia generale + monitoraggio invasivo (arteriosa, CVP, TEE, diuresi oraria)
2. Incisione a "Mercedes" / rovesciata + xifo-pubica
3. Epatotomia nativa: dissezione legamenti, isolamento vena cava IVC, vena porta, arteria epatica, dotto coledoco
4. Anastomosi: IVC (cava-cava o piggyback), vena porta, arteria epatica (microscopia), dotto biliare (coledo-coledocostomia ± T-tube o epatico-jejunostomia Roux-en-Y)
5. Reperfusione → emostasi accurata → chiusura
6. Durata: 6-12 ore

Decorso post-operatorio

Terapia intensiva (giorni 1-3-5)

• Monitoraggio emodinamico, coagulazione (TEG/ROTEM), funzionalità graft (bilirubina, transaminasi, INR, glicemia, lattato)
• Gestione: vasopressori, trasfusioni (target Hb 8-9, piastrine > 50k, INR < 1,5), insulina, immunosoppressione induzione
• Complicanze precoci: emorragia (riintervento), trombosi arteria epatica (emergenza – re-trapianto), trombosi vena porta, perdita biliare, ischemia/riperfusione, infezione, rigetto acuto cellulare

Degenza ordinaria (giorni 5-14-21)

• Svezzamento supporti, mobilizzazione, nutrizione enterale/orale
• Inizio immunosoppressione mantenimento: tacrolimus (target trough 8-12 ng/mL iniziale) ± micofenolato ± steroidi (scalata rapida)
• Gestione complicanze: infezioni (batteriche, fungine, CMV, BK virus), rigetto (biopsia protocollo / per causa), disfunzione renale (CNIs), ipertensione, diabete novo-insorto

Follow-up a lungo termine

• Controlli frequenti primi 3 mesi (settimanali → quindicinali → mensili), poi 3-6 mesi
• Monitoraggio: funzionalità graft, livelli immunosoppressori, screening infezioni, nefrotossicità, dislipidemia, ipertensione, densità ossea, screening HCC (se cirrosi pregressa), aderenza
• Qualità vita, ritorno lavoro, attività fisica, supporto psicologico
• Sopravvivenza: 1 anno ~ 90%, 5 anni ~ 75-80%, 10 anni ~ 60-65%