Sindrome di Stevens-Johnson: Cause Farmacologiche, Sintomi e Trattamento d'Urgenza
La sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la sua forma più grave, la necrolisi epidermica tossica (TEN/NET), sono reazioni avverse cutanee gravi (SCAR) a mediazione immunitaria, con mortalità 5-10% (SJS) e 25-35% (TEN). Emergenza dermatologica.
Farmaci ad alto rischio (lista non esaustiva)
| Classe | Esempi |
|---|
| Antibiotici | Sulfonamidi (cotrimoxazolo), penicilline, cefalosporine, chinoloni, antitubercolari (isoniazide, rifampicina) |
| Anticonvulsivanti | Carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, lamotrigina (rischio dose-dipendente, titolazione lenta), valproato |
| Antigottosi | Allopurinolo (rischio elevato, screening HLA-B*58:01 in asiatici) |
| FANS / Coxib | Ibuprofene, naprossene, celecoxib |
| Antiretrovirali | Nevirapina, abacavir (screening HLA-B*57:01 obbligatorio) |
| Altri | Stramonio, modulatori immunitari, vaccini (raro) |
Fattori genetici di rischio: HLA-B*15:02 (carbamazepina in asiatici SE), HLA-B*58:01 (allopurinolo), HLA-A*31:01 (carbamazepina in europei/giapponesi).
Cause non farmacologiche
- Infezioni: Mycoplasma pneumoniae (comune in bambini), HSV, EBV, CMV, HIV, epatiti, difterite, tifo
- Idiopatica (~20-30%)
- Raramente: radiazioni, luce UV
Quadro clinico
Prodromi (1-3 giorni)
- Febbre alta, malessere, cefalea, tosse, odinofagia, congiuntivite, bruciore oculare
Esordio cutaneo-mucose
- Macule eritematose → papule → vesciche/bollae flaccide → erosioni/denudazione
- Distribuzione: tronco, faccia, collo, arti prossimali; palmo-plantari spesso risparmiati
- Segno di Nikolsky positivo (estensione erosione con pressione laterale)
- Coinvolgimento mucose ≥ 2 siti (orale, oculare, genitale, anale, respiratoria) – quasi costante
- Dolore severo, impossibilità alimentazione, cheratite/ulcere corneali → rischio cecità
Classificazione per estensione detachement epidermico
- SJS: < 10% BSA (superficie corporea)
- SJS/TEN overlap: 10-30% BSA
- TEN: > 30% BSA
Diagnosi
- Clinica (criteri Bastuji-Garin / SCORTEN)
- Biopsia cutanea: necrosi cheratinociti full-thickness, infiltrato linfocitario dermico, distacco dermo-epidermico – conferma istologica
- Esclusione differenziali: pemfigo vulgare, eritema multiforme maggiore, pustolosi esantematica generalizzata acuta (AGEP), DRESS
Trattamento (setting: UO ustioni / terapia intensiva / dermatologia)
- SOSPENSIONE IMMEDIATA farmaco sospetto (e tutti i non essenziali) – fattore prognostico #1
- Supporto sistemico: fluidi EV (calcolo Parkland-like), correzione elettroliti, nutrizione enterale precoce, analgesia potenziata (oppioidi EV)
- Cura ferite: detersione, bendaggi non aderenti (garze grasso, silicone, idrocolloidi), prevenzione infezione (sorveglianza, no profilassi antibiotica sistematica routine)
- Oculistica urgente: lubrificazione intensiva, antibiotici topici, ciclosporina topica, lenti a contatto terapeutiche – previene sinechie/simblefaro/cecità
- Terapia immunomodulante (controversa, caso per caso):
- Ciclosporina EV 3-5 mg/kg/die (evidenze migliori riduzione mortalità)
- Immunoglobuline IV 2-3 g/kg (totale 3-5 giorni) – dati contrastanti
- Etanercept (anti-TNF) singola dose – studi recenti promettenti
- Corticosteroidi sistemici: controversi (rischio sepsi, ritardo guarigione); se usati: alto dosaggio breve corso, solo fasi precoci
- SCORTEN (giorno 1) predice mortalità: età > 40, neoplasia, tachicardia > 120, BSA > 10%, urea > 10 mmol/L, glicemia > 14 mmol/L, bicarbonato < 20 mmol/L
Prevenzione secondaria
- Identificazione farmaco responsabile (cronologia, test cutanei, patch test, HLA se indicato)
- Scheda allergia farmaci, braccialetto identificativo, informazione paziente/familiari
- Evitare farmaci cross-reattivi (stessa classe/chimica)
- Farmacovigilanza: segnalazione spontanea