Sindrome di Cushing vs Malattia di Addison: due facce del cortisolo

Il cortisolo: ormone vitale

Glucocorticoide surrenalico (zona fascicolata). Regola: metabolismo glucidi/lipidi/proteine, risposta infiammatoria/immunitaria, pressione arteriosa, tono vascolare, risposta stress, ritmo circadiano. Controllo: asse HPA (Ipotalamo CRH → Ipofisi ACTH → Surrene Cortisolo). Feedback negativo cortisolo su ipotalamo/ipofisi.

Differenza fondamentale

	Sindrome di Cushing (Ipercortisolismo)	Malattia di Addison (Insufficienza Surrenalica Primaria)
Cortisolo	↑↑ Eccesso	↓↓ Deficit
ACTH	Dipende causa: ↑ (ipofisario/ectopico), ↓ (surrenale/esogena)	↑↑ Elevato (perdita feedback negativo)
Cause principali	Adenoma ipofisario (Malattia Cushing 70%), adenoma/carcinoma surrenale, ACTH ectopico, corticosteroidi esogeni	Autoimmune (80% occidente - anticorpi 21-idrossilasi), TB, HIV, metastasi, emorragia (Waterhouse-Friderichsen), farmaci (ketoconazolo, etomidato, mitotano, sospensione brusca steroidi)
Sintomi cardine	Obesità centripeta (viso luna piena, gibbo dorsocervicale, addome), arti sottili, pelle sottile/atrofica, striae rubrae (>1 cm), facile ecchimosi, ipertensione, diabete/insulinoresistenza, osteoporosi/fratture, miopatia prossimale, acne/irsutismo, irregolarità mestruali, depressione/psicosi, infezioni ricorrenti	Astenia severa, ipotensione ortostatica, ipoglicemia, iponatremia, iperkaliemia, perdita peso, anoressia, iperpigmentazione (pieghi, cicatrici, gengive, areole, VV.GG - per ACTH/MSH alto), nausea/vomito/diarrea, dolori addominali/muscolari/articolari, sincope, depressione, craving sale
Segni fisici chiave	Gibbo, striae violacee addome/fianchi/radici cosce/braccia, acne, irsutismo, edema arti inf, prossimale debolezza (test alzata sedia)	Iperpigmentazione (nuova, diffusa, pressione), ipotensione posturale >20 mmHg, disidratazione, shock (crisi addisoniana)

Diagnosi

Cushing

• Screening: Cortisolo salivare tarda notte (2 misurazioni), UFC 24h (2-3 raccolte), Test soppressione desametasone 1 mg (cortisolo 8 AM post).
• Conferma: 2/3 test positivi.
• Eziologia: ACTH plasmatico → TC/RM surreni / RM ipofisi / Petrosal sinus sampling / Imaging torace/addome per ectopico.

Addison

• Cortisolo basale 8 AM basso + ACTH alto = diagnosi.
• Test stimolazione ACTH (Synacthen 250 µg): cortisolo basale e 30'/60' post. Picco <500-550 nmol/L = insufficienza.
• Elettroliti: Na+ basso, K+ alto.
• Autoanticorpi surrenali (21-idrossilasi) per etiologia autoimmune.
• TC surreni: atrofia (autoimmune), iperplasia (TB, infezioni), massa (metastasi, emorragia).

Trattamento: speculari per fisiopatologia

	Cushing	Addison
Obiettivo	Normalizzare cortisolo (curare causa)	Sostituire cortisolo (+ aldosterone)
Causa ipofisaria	Chirurgia transsfenoidale (microadenoma) - cura ~80%. Radioterapia stereotassica se residuo/recidiva. Farmaci (ketoconazolo, metirapone, osilodrostat, pasireotide, mifepristone) ponte/pre-op/inoperabili.	—
Causa surrenale	Surrenectomia laparoscopica (adenoma). Bilaterale se iperplasia/ambiguo → Addison iatrogena → terapia sostitutiva vita.	—
Causa ectopica	Chirurgia tumore primitivo / terapia sistemica.	—
Esogena	Riduzione graduale (tapering) corticosteroidi se possibile. Se no: dosaggio minimo efficace + prevenzione complicanze (osso, glicemia, pressione, infezioni).	—
Terapia sostitutiva	Solo se surrenectomia bilaterale / ipofisectomia / remissione non raggiunta	VITA: Idrocortisone 15-25 mg/die (2/3 mattino, 1/3 pomeriggio) O Cortisone acetato 20-35 mg/die. Fludrocortisone 0,05-0,2 mg/die (mineralcorticoide) se primario. Aumentare dosi stress (febbre >38°C, chirurgia, trauma, vomito) → 2-3x dose base / idrocortisone EV 100 mg bolo + 200 mg/24h infusione.
Educazione paziente	Monitoraggio glicemia, pressione, osso, infezioni, psiche	Fondamentale: braccialetto/tessera "Adrenal Insufficiency", kit idrocortisone EV (Solu-Cortef®) per auto-iniezione/caregiver, regole "Sick Day Rules" (raddoppio/triplicazione dose orale per malattia lieve/moderata, EV se vomito/grave), evitare sospensione brusca.

Crisi surrenalica (Addisonian Crisis) - Emergenza medica

Precipitata da stress (infezione, chirurgia, trauma, sospensione steroidi) su insufficienza nota/ignota. Shock ipovolemico refrattario a fluidi, ipoglicemia severa, iponatremia, iperkaliemia, confusione/coma. Trattamento immediato: Idrocortisone 100 mg EV bolo + 0,9% NaCl 1L EV rapido (poi 3-4L/24h) + glucosio 5% se ipoglicemia + trattare causa precipitante (antibiotici se sepsi). Salvavita.