Mielografia: Procedura, Rischi, Benefici e Cosa Aspettarsi
La mielografia è un esame radiologico invasivo che utilizza mezzo di contrasto iodato iniettato nello spazio subaracnoideo (rachicentesi) per visualizzare midollo spinale, radici nervose, sacco durale e vasi midollari. Eseguita da neuroradiologo in regime ambulatoriale. Fornisce dettagli anatomici eccellenti, soprattutto per patologie osteodurali. Oggi largamente sostituita da RM (non invasiva, no radiazioni, no contrasto intratecale), ma ancora indicata in casi selezionati.
Indicazioni Attuali
- Pazienti con controindicazioni assolute a RM (pacemaker non compatibile, neurostimolatori, clips aneurisma vecchi, frammenti metallici orbitali)
- Valutazione pre-operatoria chirurgia complessa colonna (instabilità, deformità, revisione) per anatomia ossea + contenuto canale
- Sospetta fistola liquorale, leak CSF post-chirurgico/traumatico (TC-mielografia: gold standard)
- Valutazione aderenze arachnoidee, aracnoidite
- Mielopatia da compressione multi-livello con hardware metallico (artefatti RM)
Procedura
- Posizione: prono/semi-seduto sotto fluoroscopia.
- Anestesia locale cute e tessuti profondi (spazio L2-L3 o L3-L4, sotto conus midollare).
- Ago spinale (Quincke o Whitacre 22-25G) → spazio subaracnoideo → reflusso liquor chiaro.
- Iniezione 10-15 mL contrasto iodato non ionico a bassa osmolalità (iopamidolo, ioesolo).
- Mobilizzazione paziente (tilt tavolo) per distribuzione contrasto.
- Acquisizione radiografica multi-proiezione (AP, laterale, obliqui) + TC post-mielografica (immagini assiali ad alta risoluzione).
Sintomi che Indicano l'Esame
- Dolore radicolare (sciatalgia, brachialgia) refrattario
- Deficit neurologico progressivo (debolezza, ipoestesia, iporiflessia)
- Clinica mielopatica (spasticità, iperreflessia, segno Babinski, alterazione marcia)
- Sospetta neoplasia intradurale/estramidollare
Effetti Collaterali Comuni
- Cefalea post-rachicentesi (PDPH): 10-30% (ago atraumatico Whitacre/Sprotte ↓ incidenza vs Quincke). Ortostatica: peggiora in piedi/seduto, migliora in clinostatismo. Patogenesi: perdita CSF → trazione meningi/venose. Trattamento: riposo, idratazione aggressiva (2-3 L/die), caffeina (vasocostrizione cerebrale), analgesici. Se persistente >48-72h: blood patch epidurale autologo (gold standard).
- Nausea, vomito, vertigini (transitori)
- Dolore alla schiena nel sito punzione
Reazioni Avverse Rare (<1%)
- Reazione allergica a contrasto (orticaria, anafilassi)
- Emorragia subaracnoidea/epidurale/subdurale (trauma ago)
- Lesione radicolare/midollare (ago)
- Infezione (meningite batterica - asettica tecnica rigorosa)
- Convulsioni (contrasto in spazio subaracnoideo - rischio ↑ se barriera ematoencefalica rotta, dosi elevate, agenti alto-osmolari storici)
- Aracnoidite chimica (storica, con vecchi agenti oleosi/ionici; rara con agenti moderni non ionici)
Fattori Predisponenti Cefalea
- Età giovane (20-40 anni)
- Sesso femminile
- Storia cefalea/emicrania pregressa
- Basso BMI (meno tessuto adiposo epidurale → minor tamponamento)
- Ago tagliente (Quincke) vs atraumatico
- Multipli tentativi punzione
Preparazione e Post-Procedura
- Digiuno 4h (sedazione eventuale)
- Sospensione anticoagulanti/antiaggreganti per protocollo (INR <1,5, piastrine >50k)
- Consenso informato scritto
- Post: clinostatismo 2-4h (testa piatta o leggermente rialzata), idratazione, dimissione se stabile con accompagnatore
- Evitare sforzi, sollevamento pesi, volo aereo 24-48h