Tubercolosi Polmonare (TP): Sintomi, Diagnosi e Trattamento
Cos'è la Tubercolosi Polmonare
Malattia infettiva da Mycobacterium tuberculosis (Koch). Trasmissione aerea (droplet nuclei <5µm) da paziente con TB polmonare bacillifero (tosse, starnuto, parola). Infezione latente (LTBI) vs malattia attiva. TB polmonare = 80-85% casi. Se non trattata → danno polmonare permanente, disseminazione, morte.
Sintomi Cardinali
- Tosse >2-3 settimane (produttiva, talvolta emottisi)
- Febbre serotina / basso grado
- Sudorazione notturna profusa
- Perdita peso involontaria, anoressia
- Astenia marcata
- Dolore toracico, dispnea (se versamento pleurico / malattia avanzata)
- Sibili (compressione bronchiale da linfonodi)
Diagnosi (Algoritmo OMS / Linee Guida Nazionali)
- Sospetto clinico + Rx torace: infiltrati, cavità, linfonodi ilari/mediastinici, versamento pleurico. Rx normale non esclude TB (es. HIV+, TB precoce, miliare).
- Esame microscopico espettorato (Ziehl-Neelsen / auramina): 3 campioni (spot-morning-spot). Sensibilità ~50-60%. BAAR+ = caso confermato batteriologico.
- Test rapido molecolare (Xpert MTB/RIF Ultra - GeneXpert): Gold standard attuale. Rileva DNA M.tb + resistenza rifampicina in <2h. Sensibilità >90% (anche paucibacillare, HIV+). Test iniziale raccomandato OMS.
- Coltura (Lowenstein-Jensen / MGIT 960): Gold standard per sensibilità farmaci (DST - Drug Susceptibility Testing). 2-6 settimane. Necessaria per schema MDR/XDR-TB.
- Test cutaneo tubercolina (TST / Mantoux) / IGRA (Quantiferon, T-SPOT): diagnosi INFEZIONE LATENTE (LTBI), non malattia attiva. Non discriminano.
- Broncoscopia / BAL: se espettorato non ottenibile / Rx suggestivo ma test negativi
- TC torace: dettaglio lesioni, complicanze, diagnosi differenziale
Trattamento Standard (Regime 2HRZE / 4HR - OMS / Linee Guida Italiane)
Fase Intensiva (2 mesi):
- Isoniazide (H) 5 mg/kg (max 300mg)
- Rifampicina (R) 10 mg/kg (max 600mg)
- Pirazinamide (Z) 25 mg/kg (max 2g)
- Etambutolo (E) 15-20 mg/kg (max 1.2g) — obbligatorio fino sensibilità nota (resistenza primaria R possibile)
Somministrazione: DOT (Directly Observed Therapy) = assunzione supervisionata da operatore sanitario / caregiver addestrato. Quotidiana (preferibile) o 3v/settimana (fase intensiva solo se DOT).
Fase di Continuazione (4 mesi):
- Isoniazide + Rifampicina (2HRZE / 4HR = 6 mesi totali)
- Estendere a 9-12 mesi se: meningite TB, TB osteoarticolare, cavitazione Rx persistenza + coltura positiva a 2 mesi, HIV+ con CD4 bassi
Monitoraggio Durante Trattamento
- Sintomi: risoluzione tosse, febbre, recupero peso, appetito
- Espettorato: microscopia a 2, 3, 5, 6 mesi (conversione negativizzazione)
- Epaticità: transaminasi, bilirubina baseline, 2, 4, 8 settimane (epatotossicità INH/RIF/PZA)
- Vista (acuità, discriminazione cromatica) baseline + mensile se Etambutolo (neurite ottica)
- Uricemia (PZA → iperuricemia/gotta)
- Conteggio piastrinico (Rifampicina → trombocitopenia immune)
Resistenze Farmacologiche
- MDR-TB (Multi-Drug Resistant): resistenza a INH + RIF. Regimi OMS 2022: 6 mesi (BPaLM: Bedaquilina, Pretomanide, Linezolid, Moxifloxacina) o 9-12 mesi (regimi più lunghi). Centro riferimento TB obbligatorio.
- XDR-TB (Extensively Drug Resistant): MDR + resistenza fluorochinoloni + almeno 1 farmaco iniettabile 2ª linea. Regimi personalizzati, durata 18-24 mesi.
Prevenzione e Sanità Pubblica
- BCG alla nascita (Italia: selettiva gruppi rischio). Protegge forme gravi pediatriche (meningite, miliare)
- Ricerca contatti (contact tracing) per ogni caso indice
- Trattamento infezione latente (LTBI): Isoniazide 6-9 mesi O 3HP (Isoniazide+Rifapentina settimanale × 12 settimane) O 4R (Rifampicina 4 mesi). Target: contatti stretti, HIV+, immunosoppressi, dialisi, trapianto, silicosi
- Controllo infezione: ventilazione, UV germicida, mascherine FFP2/3, isolamento respiratorio
TB e HIV
Co-infezione = ↑ rischio reattivazione (10%/anno vs 10%/vita), ↑ TB extrapolmonare, ↑ mortalità. ART (terapia antiretrovirale) + TB treatment simultanei (attenzione interazioni RIF-ARV). Rifabutina alternativa RIF se PI/NNRTI.