Allucinazioni uditive negli anziani: Alzheimer, Lewy Body e altre cause

Prevalenza e significato

Le allucinazioni uditive (AU) occorrono nel 10–20% pazienti Alzheimer (AD), solitamente stadi moderato-severi. Nella Demenza a Corpi di Lewy (DLB), allucinazioni visive sono feature core; uditive meno comuni ma possibili. Psicosi nuova insorgenza in anziano è emergenza medica finché non provato altrimenti.

Diagnosi differenziale

Causa	Carattere allucinazione	Caratteristiche associate
Malattia Alzheimer	AU: voci commentano, conversano; spesso stadio tardivo	Perdita memoria, anomia, deficit visuospaziali, aprassia
Demenza a Corpi Lewy (DLB)	Visive (formate, dettagliate) > uditive; cognizione fluttuante	Parkinsonismo, disturbo comportamento sonno REM, severa sensibilità neurolettici
Demenza Parkinson	Visive > uditive; dopo anni sintomi motori	Bradicinesia, rigidità, tremore; farmaci dopaminergici possono indurre
Demenza vascolare	Variabile; psicosi post-ictus	Declino a scalini, segni neurologici focali, malattia sostanza bianca
Tossicità farmaci	AU, visive, tattili	Anticolinergici, dopaminergici, steroidi, oppioidi, benzodiazepine, H2-bloccanti
Delirium	Acuto, fluttuante, visive > uditive	Infezione, disturbo metabolico, farmaci, ipossia; inattensione
Psichiatria primaria	AU (commentanti, imperative)	Schizofrenia esordio tardivo, disturbo umore con feature psicotiche
Deprivazione sensoriale	AU (musicali, voci) – ipoacusia	Sindrome Charles Bonnet (visive); sindrome orecchio musicale
Sostanze	Astensione (alcol, benzo), intossicazione (stimolanti)	Tremore, instabilità autonomica, agitazione

Passi valutazione

1. Sicurezza: Allucinazioni imperative → rischio danno sé/altri?
2. Anamnesi: Esordio, durata, contenuto, trigger, farmaci, sostanze, pattern sonno.
3. Fisico/Neurologico: Vitali, nervi cranici, motricità, deambulazione, cognizione (MoCA, MMSE).
4. Esami: Emocromo, pannello metabolico, TSH, B12/folati, RPR, HIV, tossicologia urine, EEG se sospetto crisi.
5. Imaging: RM encefalo (pattern atrofia, lesioni vascolari, masse).
6. Revisione farmaci: Criteri BEERS; scala carico anticolinergico.

Gestione

• Trattare causa sottostante: Infezione, disturbo metabolico, aggiustamento farmaci (ridurre anticolinergici, ridurre dopaminergici).
• Non farmacologico: Rassicurazione, ridirezione, ridurre sovraccarico sensoriale, apparecchi acustici (se ipoacusia), routine strutturata.
• Antipsicotici (se angoscianti/pericolosi):
  • Quetiapina (inizio 12,5–25 mg sera) – minor rischio sintomi extrapiramidali (EPS).
  • Pimavanserin (FDA-approvato psicosi Parkinson) – nessun blocco D2.
  • Clozapina (casi refrattari) – richiede monitoraggio.
  • EVITARE antipsicotici tipici (aloperidolo) – severi EPS, rischio NMS in DLB/Parkinson.
• Inibitori colinesterasi (donepezil, rivastigmina) – possono ridurre allucinazioni AD/DLB.

Supporto caregiver

• Terapia validazione: "Sento che senti voci. Deve essere spaventoso."
• Piano sicurezza per allucinazioni imperative.
• Cura sollievo, gruppi supporto (Alzheimer Association, Lewy Body Dementia Association).

Nuovi sintomi psicotici in anziano richiedono valutazione medica urgente. Non assumere sia "solo demenza".