Le 6 C della Documentazione Medica: Framework Eccellenza Charting

Sei C della Documentazione Clinica di Alta Qualità

Adottate da informatica infermieristica e standard legali – assicurano che cartelle supportino cura, comunicazione, billing, e difesa.

1. Correttezza (Accuracy)
   • Paziente giusto, dati giusti, tempo giusto.
   • Nessun errore copy-paste; verificare allergie, farmaci, anamnesi ogni incontro.
   • Risultati oggettivi (misurati) vs soggettivi (riferiti) chiaramente distinti.
2. Chiarezza
   • Linguaggio semplice; solo abbreviazioni approvate (lista ISMP/TJC "Do Not Use").
   • Formato strutturato: SOAP, DAR, SBAR, narrativo con intestazioni.
   • Leggibile (elettronico risolve – ma attenzione errori auto-popolamento).
3. Completezza
   • Tutti componenti: HPI, ROS, PE, assessment, piano, ordini, consenso, educazione.
   • Nessun gap timeline (ammissione → dimissione).
   • Includere voce paziente (obiettivi, preferenze, rifiuti).
4. Contemporaneità (Tempestività)
   • Documentare durante o immediatamente dopo cura.
   • Voci tardive: etichettate "Late Entry," data/ora voce e evento, motivo.
   • Nessun pre-charting o backdating.
5. Coerenza
   • Interna: HPI corrisponde ROS corrisponde PE corrisponde piano.
   • Esterna: allinea con referti precedenti, imaging, esami, note consulenze.
   • Terminologia standardizzata (SNOMED, LOINC, ICD-10).
6. Confidenzialità (Sicurezza)
   • Accesso, trasmissione, storage HIPAA-compliant.
   • Accesso minimum necessary; audit trail.
   • Nessun PHI in testi, email, foto, carta non sicuri.
   • Protocollo breach noto e provato.

Bonus: La 7ª C – Credibilità

Documentazione che regge scrutinio legale: oggettiva, temporizzata, firmata, inalterata (audit trail), coerente con standard of care.

Documenta come se ogni voce sarà letta in deposizione – perché potrebbe esserlo.