Cosa contiene una cartella clinica? Checklist componenti essenziali
Una cartella clinica completa è la spina dorsale di cure sicure e continue. Mentre i formati variano per istituzione e giurisdizione, i seguenti elementi sono universalmente attesi.
Dati anagrafici paziente
- Nome legale completo, data nascita, sesso, indirizzo, telefono, email
- Contatto/i emergenza
- Assicurazione, numero polizza/gruppo
Anamnesi
- Malattie pregresse, interventi, ricoveri
- Farmaci attuali e recenti (dose, frequenza)
- Allergie e reazioni avverse a farmaci
- Stato vaccinale
- Storia familiare (genetica, cardiovascolare, oncologica, psichiatrica)
Parametri vitali e antropometrici
- PA, FC, FR, temperatura, SpO₂
- Altezza, peso, BMI (percentili età-specifici per pediatria)
Rilevi esame obiettivo
- Aspetto generale, cute, testa-collo, cardiovascolare, polmonare, addominale, muscoloscheletrico, neurologico
Risultati diagnostici
- Laboratorio: emocromo, pannello metabolico, coagulazione, lipidi, HbA1c, ecc.
- Imaging: RX, US, TC, RM referti e immagini
- Anatomia patologica, citologia, referti genetici/molecolari
Piano terapeutico e note evoluzione
- Diagnosi di lavoro e definitive
- Terapie prescritte: farmaci, procedure, invii, modifiche stile vita
- Valutazione risposta, intervalli follow-up, outcome riferiti dal paziente
Documentazione specialisti e ospedaliera
- Note consulenze, referti operatori, dimissioni
- Riabilitazione, assistenza domiciliare, cure palliative
Aspetti legali e amministrativi
- Consensi informati firmati
- Direttive anticipate, POLST, ordini DNR
- Autorizzazioni rilascio informazioni
Le cartelle sono protette da HIPAA (USA) e leggi analoghe globalmente. Accesso ristretto a membri autorizzati del team di cura e al paziente (o rappresentante legale).