Linfoma Indolente: Tipi, Prognosi e Strategie Gestione

I linfomi non-Hodgkin indolenti (basso grado) sono malignità linfoidi a crescita lenta con sopravvivenza mediana 10–20+ anni. Spesso asintomatici alla diagnosi e gestiti con approccio "watch-and-wait" finché non soddisfatti criteri trattamento.

Sottotipi Maggiori

• Linfoma follicolare (FL): Più comune (~70% NHL indolenti). t(14;18) → sovraespressione BCL2. Grado 1–3A.
• Linfoma linfocitario piccolo (SLL): Stessa malattia CLL; predominanza nodale. CD5+, CD23+.
• Linfoma zona marginale (MZL): Extranodale (MALT), nodale, splenico. Legato a infiammazione/infezione cronica (H. pylori, HCV, autoimmune).
• Macroglobulinemia Waldenström (WM): Linfoma linfoplasmocitario con paraproteina IgM. Mutazione MYD88^L265P.
• Linfoma linfoplasmocitario (non-WM)
• Linfomi T cutanei (micosi fungoide, sindrome Sézary)

Presentazione Clinica

• Linfoadenopatia indolente, fluttuante (cervicale, ascellare, inguinale)
• Sintomi B (febbre, sudorazione notturna, calo peso >10%) in minoranza
• Organomegalia, citopenie (infiltrazione midollo)
• Paraproteinemia (WM, alcuni MZL)

Strumenti Prognostici

• FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index)
• PRIMA-PI (per FL era rituximab)
• MIPI (Mantle cell — ma usato ampiamente)
• ISSWM (WM)

Strategia Gestione

Watch-and-Wait (Sorveglianza Attiva)

Standard per asintomatici, basso carico tumorale. Nessuno svantaggio sopravvivenza vs trattamento precoce. Monitoraggio: visite q3–6mesi, esami, imaging per linee guida.

Indicazioni Trattamento (Criteri GELF per FL; simili altri)

• Malattia voluminosa (≥7 cm), compressione organi, versamenti
• Sintomi B
• Citopenie (Hb <10, piastrine <100k) da coinvolgimento midollo
• Progressione costante, splenomegalia sintomatica

Opzioni Terapeutiche

• Anticorpi monoclonali anti-CD20: Rituximab, obinutuzumab (backbone maggiori regimi)
• Chemioterapia-immunoterapia: R-CHOP, R-CVP, R-bendamustina (BR)
• Agenti target: Inibitori BTK (ibrutinib, zanubrutinib — MZL, WM), inibitori PI3K (idelalisib, copanlisib — FL recidivato), tazemetostat (FL mutato EZH2)
• Radioterapia: Curativa per stadio I–II localizzato; palliativa per sintomi
• Trapianto cellule staminali: Autologo (consolidamento alto rischio/recidiva); allogenico (selezionati giovani/fit alto rischio)
• CAR-T / Bispecifici: Emergenti per FL multi-recidivato

Rischio Trasformazione

~2–3%/anno rischio trasformazione istologica a linfoma aggressivo (solitamente DLBCL). Crescita rapida nodi improvvisa, nuovi sintomi B, LDH in salita → biopsia.

Cura Long-Term

• Vaccinazioni (solo inattivati; evitare vivi)
• Profilassi infezioni (IVIG se ipogammaglobulinemia + infezioni ricorrenti)
• Screening tumori secondari (cute, solidi)
• Gestione rischio cardiovascolare (esposizione antracicline/RT)
• Supporto psicosociale