Linfoma Diffuso a Grandi Cellule B (DLBCL): Trattamento, Prognosi e Recidiva

DLBCL: entità clinica

Il DLBCL è il sottotipo più frequente di LNH (~30-35%). Aggressivo, crescita rapida, ma potenzialmente curabile con immunochemioterapia moderna. Origina da centri germinativi (GCB) o post-germinativi (ABC/non-GCB).

Stadiazione (Ann Arbor + A/B)

• Valutazione: n° regioni linfonodali, sede (sopra/sotto diaframma), coinvolgimento extranodale, sintomi B (febbre, sudorazione notturna, calo peso >10%).
• Stadi I-IV. Bulky: massa >5-10 cm (secondo protocollo).
• Imaging: PET-TC (FDG-avid), TC, midollare, emocromo, LDH, HIV/HBV/HCV.

Trattamento DLBCL localizzato (Stadio I-II)

• Standard storico: R-CHOP × 3-4 cicli + RT consolidativa 30-36 Gy su sede iniziale (bulky o PET+).
• Nuovo standard (POLARIX): Pola-R-CHP × 6 cicli (Polatuzumab vedotin 1,8 mg/m² d1 + Rituximab, Ciclofosfamide, Doxorubicina, Prednisone q21gg) ± RT per bulky/PET+ residuo. Superiorità PFS, OS simile, meno neuropatia.
• Schema R-CHOP: Ciclofosfamide 750, Doxorubicina 50, Vincristina 1,4 (max 2 mg), Rituximab 375 mg/m² d1; Prednisone 100 mg d1-5. q21gg. G-CSF profilattico (pegfilgrastim d2).
• RT: IMRT/VMAT, 30-36 Gy in 15-20 frazioni, iniziata 3-4 settimane post-chemioterapia.

Trattamento DLBCL avanzato (Stadio III-IV)

• Standard 1L: Pola-R-CHP × 6 cicli (preferito per efficacia PFS/OS e profilo tossicità).
• Alternativa: R-CHOP × 6 cicli (se Pola non disponibile/accessibile).
• Regimi alternativi storici/comparatori:
  • BACOP (Bleomicina, Adriamicina, Ciclofosfamide, Oncovin, Prednisone).
  • m-BACOD (Metotrexato, Leucovorina, Bleomicina, Ciclofosfamide, Vincristina, Desametasone).
  • ProMACE/MOPP (Prednisone, Metotrexato, Leucovorina, Doxorubicina, Ciclofosfamide, Etoposide / alternato a MOPP).
  • MACOP-B (Metotrexato, Leucovorina, Doxorubicina, Ciclofosfamide, Vincristina, Bleomicina, Prednisone, TMP-SMX).

  Questi regimi storici hanno schemi dosaggio complessi/variabili e tossicità superiore; largamente sostituiti da R-CHOP/Pola-R-CHP in pratica corrente.

• Sottogruppi speciali:
  • Doppio/triplo hit (MYC+BCL2±BCL6): DA-EPOCH-R o trial.
  • HIV+: DA-EPOCH-R (standard).
  • PMBCL: DA-EPOCH-R × 6 ± RT.
  • CNS prophylaxis (alto rischio): MTX HD + citarabina + rituximab intratecale.

Monitoraggio tossicità durante chemioterapia

• Neutropenia febbrile (T >38°C + ANC <1.000): URGENZA. Ricovero, emocolture, antibiotici EV ad ampio spettro (piperacillina-tazobactam, carbapenemi, cefepime), G-CSF. Profilassi pegfilgrastim d2 riduce incidenza.
• Nausea/vomito: profilassi 3-farmaci (5-HT3 antag + NK1 antag + desametasone) + olanzapina per ritardata.
• Ipersensibilità (rituximab 1° infusione): premedicazione (steroidi, antistaminici, paracetamolo), infusione lenta, monitoraggio.
• Neuropatia periferica (vincristina): dose-capping 2 mg, monitoraggio clinico, riduzione/sospensione se grado ≥2.
• Cardiotossicità (doxorubicina): limite dose cumulativa 300-450 mg/m² (dexrazoxano se >300). Ecocardiogramma seriale.

Prognosi e recidiva

• Guarigione ~60-65% (R-CHOP) → ~70-75% (Pola-R-CHP stimato).
• Fattori avversi: età >60, LDH >ULN, ECOG ≥2, stadio III-IV, >1 sito extranodale (IPI). Doppio hit, TP53 mut, COO non-GCB.
• Recidiva: picco 1-2 anni. Rara >5 anni (cure operativa).
• R/R: chemioterapia salvataggio (R-ICE, R-DHAP, R-GDP, R-GemOx) → se chemiosensibile → trapianto autologo (consolidamento). Se refrattario/recidiva post-auto → CAR-T (axi-cel, liso-cel, tisa-cel) o bispecifici (glofitamab, epcoritamab) o tafasitamab+lenalidomide o loncastuximab tesirine o trial. Prognosi R/R storicamente infausta, ma CAR-T/bispecifici cambiano il paradigma (~40-50% remissione duratura).

Follow-up

• PET-TC fine trattamento (Deauville 1-3 = CR).
• Controlli clinici + emocromo + LDH q3-6mesi × 2 anni, q6-12mesi × 3 anni, poi annuale.
• Screening secondi tumori, cardiotossicità, infertilità, neurocognitivo, qualità vita.