Varici esofagee: fisiopatologia, classificazione e gestione
Le varici esofagee sono vene sottomucose dilatate, tortuose, nell'esofago distale, risultanti da ipertensione portale. Sono una complicanza potenzialmente letale di cirrosi e ipertensione portale non cirrotica.
Fisiopatologia
- Pressione portale >10–12 mmHg → formazione collaterali portosistemiche.
- Vena coronaria (gastrica sinistra) → plesso venoso esofageo → azygos/emiazygos → VCS.
- Tensione parete varice (legge Laplace): Tensione ∝ Pressione × Raggio / Spessore parete. Varici a parete sottile, grande raggio si rompono a pressioni minori.
Classificazione (Endoscopica)
- Grado 1: Piccole, rettilinee, appena sopra mucosa.
- Grado 2: Ingrossate, tortuose, occupano <1/3 lume.
- Grado 3: Grandi, confluenti, occupano >1/3 lume.
- Segni rossi (red wale / cherry red spots / hematocystic spots): Stigmi ad alto rischio sanguinamento.
Presentazione clinica
- Sanguinamento: Ematemesi, melena, ematochezia (se massivo), sincope. Mortalità 15–20% per episodio.
- Asintomatiche: Ritrovate a endoscopia screening (raccomandata alla diagnosi cirrosi).
Profilassi primaria (Prevenire primo sanguinamento)
- Beta-bloccanti non selettivi (NSBB): Propranololo, nadololo, carvedilolo — target riduzione FC 25% o FC 55–60 bpm. Riducono pressione portale.
- Legatura endoscopica (EBL): Preferita se NSBB controindicati/intollerati o varici grandi con segni rossi.
Gestione sanguinamento variceale acuto
- Rianimazione: Accessi venosi grossi, emoderivati (target Hb 7–8 g/dL), antibiotici (ceftriaxone 7 giorni — riduce infezione/risanguinamento).
- Farmaci vasoattivi: Octreotide (USA) / Terlipressina (UE) — vasocostrizione splancnica.
- Endoscopia urgente (<12 ore): Legatura (preferita) o scleroterapia.
- Tamponamento pallone (Sengstaken-Blakemore) o stent metallico autoespandibile (SEMS) — ponte a terapia definitiva.
- TIPS (Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare) — salvataggio per sanguinamento incontrollato.
Profilassi secondaria
NSBB + EBL (combinati) ogni 2–4 settimane fino eradicazione varici, poi endoscopia sorveglianza 6–12 mensile.