Adenoidectomia: Indicazioni, Tecnica Chirurgica, Recupero e Complicanze in Età Pediatrica
Anatomia e Ruolo Immunologico
Le adenoidi (tonsilla faringea) sono tessuto linfoide nel rinofaringe (posteriore coane, sopra palato molle). Parte dell'anello di Waldeyer (adenoidi, tonsille palatine, tonsille tubariche, tonsilla linguale). Funzione: campionamento antigeni inalati/ingeriti → risposta immune mucosale (IgA secretrice, memoria linfociti B/T). Picco ipertrofia fisiologica: 3-6 anni. Involutione progressiva dopo 7-8 anni, residue minime adulto.
Indicazioni Assolute e Relative (Linee Guida AAO-HNS 2019 / NICE / SIOeChCF)
| Indicazione | Criteri | Grado Raccomandazione |
|---|
| Apnee ostruttive sonno (OSA) pediatriche | AHI >1-5 eventi/h (polisomnografia) O quadro clinico severo (russamento forte, apnee osservate, posizioni anomale sonno, enuresi, iperattività diurna, ritardo crescita) | Forte (Grado A) |
| Otite media essudativa (OME) ricorrente/persistente | >3 ep/6mesi o >4/anno; O versamento >3 mesi + ipoacusia >20-25dB (audiometria/impedenzometria) | Forte (Grado A) |
| Rinosinusite cronica/ricorrente | >4-6 ep/anno refrattari terapia medica (corticosteroidi nasali, lavaggi salini, antibiotici mirati) | Moderata (Grado B) |
| Ostruzione nasale severa sintomatica | Respirazione orale obbligata, disfagia, rinolalia, disturbo sonno non apneico | Moderata (Grado B) |
| Ipertrofia adenoidea con disfonia | Voce ipernasale/rinosonica persistente | Debole (Grado C) |
Età ideale: 3-7 anni (picco ipertrofia, pre-involuzione, compliance anestesia). <18 mesi: rischio anestesia/ricrescita > benefici. >10-12 anni: involuzione naturale probabile.
Tecnica Chirurgica
- Anestesia: generale, intubazione orotracheale cuffiata, faringe imballata (garze bagnate) per protezione vie aeree da sangue/coaguli.
- Accesso: transorale, speculum faringeo (Dingman/Gordon), visione diretta/endoscopica (0°/30°/70°).
- Strumenti (evoluzione):
- Adenotomo classico (Beckmann, La Force) - "cold steel", emostasi packing/cauterio.
- Microdebrider (Shaver) - STANDARD ATTUALE: aspirazione + taglio rotante → precisione, emostasi migliore, minor tempo, minor trauma termico.
- Coblation (radiofrequenza a bassa temperatura 40-70°C) - emostasi eccellente, minor dolore post-op.
- Laser (KTP, diodo, CO2) / Radiofrequenza monopolare - rischio ustioni palato molle/ugola, cicatrici.
- Emostasi: packing temporaneo (garza adrenalina/trommina) + cauterio bipolare su punti sanguinanti + agenti emostatici (fibrina, collagene, cellulosa ossidata).
- Durata: 15-30 min. Day-surgery standard.
Recupero Post-operatorio
- Dolore: gola/orecchio (riflesso n. glossofaringeo) 3-7 giorni. Paracetamolo 15mg/kg/dose q6h + Ibuprofene 10mg/kg/dose q6-8h (scaglionati). Evitare codeina/tramadolo <12aa (rischio depressione respiratoria).
- Alitosi: universale 7-14 giorni (croste, detriti, flora). Igiene orale delicata, idratazione abbondante.
- Alimentazione: nessuna restrizione assoluta. Preferire tiepido, morbido, non acido/piccante/croccante primi 3-5 giorni. Gelato/ghiaccio = sollievo (vasocostrizione + analgesia). Latte/yogurt OK (vecchio mito "evitare latticini" non evidence-based).
- Attività: riposo 2-3 giorni. Scuola/asilo dopo 5-7 giorni se afebrile, dolore controllato, alimentazione tollerata.
- Controllo: 2-4 settimane post-op.
Complicanze
| Complicanza | Incidenza | Gestione |
|---|
| Emorragia primaria (<24h) | 0.5-1% | Rientro sala operatoria, cauterizzazione/legatura, packing, trasfusione se severa |
| Emorragia secondaria (5-10gg) | 1-3% | Spesso autolimitante (croste). Se abbondante → cauterio ambulatoriale / sala operatoria |
| Insufficienza velofaringea (VPI) | Transitoria 5-10% (edema); Permanente <1-2% | Logopedia, protesi palatale, chirurgia correttiva (faringoplastica, sfinterofaringoplastica) se persistente >6-12 mesi. Rischio ↑ se palato molle corto, fessura sottomucosa, sindrome velocardiofacciale |
| Stenosi rinofaringea / sinechie | Rara (<1%) | Dilatazione endoscopica, mitomicina C topica, stent silicone |
| Infezione / ascesso rinofaringeo | Rara | Antibiotici EV, drenaggio se fluttuante |
| Lesioni adiacenti (palato, ugola, denti, mucosa) | Rara | Riparazione intraoperatoria se rilevata |
Adenoidectomia + Adenotonsillectomia (T&A)
Indicata se ipertrofia tonsillare concomitante (OSA, tonsilliti ricorrenti >7/anno o >5/anno x2aa o >3/anno x3aa - Paradise criteria). Singolo anestesia, recupero sovrapponibile (leggermente più dolore/durata), outcome sinergico su vie aeree superiori.
Decision Making Condiviso
Watchful waiting valido se sintomi lievi/moderati (involuzione naturale). Chirurgia se impatto qualità vita (sonno, udito, linguaggio, frequenza infezioni, crescita) > rischi. Consenso informato dettagliato su benefici, rischi, alternative, aspettative realistiche.