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Gastrectomia (Totale/Parziale): Indicazioni, Tecnica, Recupero, Nutrizione e Complicanze

Indicazioni

  • Neoplastiche: adenocarcinoma gastrico (principale), GIST, linfoma MALT, carcinoide, metastasi. Gastrectomia totale (tumore corpo/fondo, diffusamente infiltrante, prossimale) vs sottototale/distale (tumore antro/distale). Linfadenectomia D2 standard (stazioni 1-12a).
  • Benigne/Refrattarie: ulcera peptica complicata (perforazione, sanguinamento, stenosi refrattaria - oggi rare per PPI/H. pylori eradication), polipi adenomatosi giganti/multipli non resecabili endoscopicamente, discinesia gastrica severa, corrosione caustica stenotica.

Tecnica Chirurgica

Gastrectomia Totale (TG)

Asportazione intero stomaco + grande omento + linfonodi D2. Ricostruzione: Esofago-giunostomia (Roux-en-Y) standard. Varianti: doppia via (esofago-giuno + duodeno-giuno), interposizione colon/jejuno (raro).

Gastrectomia Sottototale / Distale (DG)

Asportazione 70-80% stomaco (antro + corpo distale) + omento + linfonodi D1+/D2. Ricostruzione: Billroth I (gastro-duodenostomia) - fisiologica, semplice, ma rischio reflusso biliare/gastrite alcalina, dumping. Billroth II (gastro-giunostomia) + entero-enteroanastomosi (Braun) per prevenire reflusso biliare. Roux-en-Y gastro-jejunostomia (preferita oggi: no reflusso biliare, minori complicanze a lungo termine).

Approccio Mininvasivo (Laparoscopico / Robotico)

Standard per stadi iniziali (T1-2 N0) in centri esperti (KLASS-01, JCOG0912: non-inferiorità oncologica, recupero più rapido). Per stadi avanzati: open rimane standard (JCOG1101, KLASS-02 in corso). Conversione open se margini/linfonodi non adeguati.

Pre-operatorio (Ottimizzazione = Outcome Migliore)

  • Staging accurato: TC torace-addome-pelvi, PET-TC, laparoscopia staging (occulta carcinosi), EUS (profondità T, N locoregionali).
  • Stato nutrizionale: screening MUST/NRS-2002. Se malnutrito → supporto nutrizionale enterale/parenterale 7-14 giorni pre-op (immunonutrizione: arginina, omega-3, nucleotidi).
  • Anemia/ferro: correzione ferro EV (ferric carboxymaltose) se ferritina <100/TSAT<20%.
  • Cessazione fumo ≥4 sett (ideale 8).
  • Preparazione meccanica intestinale: non routine (evidence). Clistere solo se anastomosi colorettale/ileale bassa.
  • Profilassi trombotica/antibiotica per protocollo.

Post-operatorio e Recupero (ERAS Gastrico)

  • SNG: mantenuta 2-3 giorni (decompressione anastomosi), poi rimozione se tolleranza/peristalsi.
  • Alimentazione: acqua sorsi giorno 1 → liquidi chiari giorno 2 → dieta molle/liquida giorno 3-4 → dimissione se tollerata. NO routine "ascolto borborigmi" prima alimentazione (evidence: alimentazione precoce sicura).
  • Mobilizzazione: giorno 0 (seduta), giorno 1 (deambulazione).
  • Degenza: DG 5-7gg, TG 7-10gg (mininvasiva -1-2gg).
  • Controllo RX/TC anastomosi: se sintomi suggeriscono perdita (febbre, dolore, leucocitosi, instabilità).

Nutrizione a Lungo Termine: Pilastro Qualità Vita

  • Perdita peso: 10-20% peso corporeo primo anno. Stabilizzazione a 12-18 mesi. Supporto dietistico continuo.
    • ProblemaMeccanismoGestione
    Sindrome da dumping (precoce <30' pasto / tardiva 1-3h)Transito rapido cibo iperosmolare in digiuno → shift fluidi / ipoglicemia reattivaPasti piccoli frequenti (6-8/die), basso indice glicemico, basso grasso, NO liquidi durante pasto (30' prima/dopo), fibra solubile, acarbose, octreotide se refrattario
    Malassorbimento (grassi, B12, ferro, calcio, vit D, acido folico)Perdita fattore intrinseco (TG), ridotta superficie assorbimento, bypass duodeno (Fe, Ca), steatorreaB12 1000mcg IM/SC q3-6 mesi A VITA (TG), Fe/Ca/VitD supplementazione orale monitorata, pancreatic enzymes se steatorrea
    Anemia (ferropriva, perniciosa, mista)Malassorbimento Fe/B12 + perdita acido cloridrico (fattore intrinseco)Monitoraggio Hb, ferritina, B12, acido folico q6-12 mesi. Terapia mirata.
    Osteoporosi / osteomalaciaMalassorbimento Ca/VitD + possibile iperparatiroidismo secondarioDensitometria q1-2aa, Ca/VitD supplementazione, esercizio carico, bifosfonati/denosumab se indicato

    Complicanze Principali

    • Fistola anastomosi (esofago-giunale / gastro-giunale): 3-8% (TG > DG). Gestione: drenaggio percutaneo, nutrizione parenterale, stent endoscopico, revisione chirurgica se sepsi/instabilità.
    • Stenosi anastomosi: 5-15% (dilatazione endoscopica seriale).
    • Reflusso biliare / gastrite alcalina: più frequente Billroth I/II vs Roux-en-Y. PPI, procinetici, acido ursodesossicolico, revisione a Roux-en-Y se severa.
    • Sindrome afferent loop (Billroth II): ostruzione ansa afferente → dolore, vomito biliare. Urgenza chirurgica.
    • Recidiva tumorale: follow-up TC q6-12mesi x 3aa, poi annuale x 5aa. Marker: CEA, CA 19-9, CA 72-4.

    Follow-up Multidisciplinare

    Chirurgo, oncologo, nutrizionista/dietista, gastroenterologo, psicologo. Qualità vita (EORTC QLQ-STO22/GST22) monitorata. Sopravvivenza 5 anni: stadio I >80%, II 50-60%, III 20-30%, IV <5% (con chemioterapia perioperatoria FLOT/FLOT-4 standard per ≥IB).


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