Chirurgia Spinale: Procedure (Foraminotomia, Laminectomia, Discectomia, Fusione) e Indicazioni

Quando la Chirurgia è Indicata

Fallimento terapia conservativa (6-12 settimane: FANS, fisioterapia, infiltrazioni, modifiche attività) + correlazione clinico-radiologica + deficit neurologico progressivo/severo (radicolopatia, mielopatia) o dolore intrattabile. Decisione condivisa neurochirurgo/ortopedico vertebrale + paziente.

Principali Procedure Decompressive

Foraminotomia (Foraminoplastica)

Indicazione: stenosi foraminale (ernia discale far-laterale, osteofiti, ipertrofia faccetta) → compressione radice nervosa in uscita. Tecnica: approccio posteriore/minimamente invasivo (tubolare/endoscopico), resezione ossea/legamentosa per allargare forame. Preserva stabilità. Outcome: sollievo radicolopatia >85-90%.

Laminectomia / Laminotomia

Indicazione: stenosi canale centrale (ipertrofia legamento giallo, faccette, disco) → compressione sacco durale/cauda equina / midollo (cervicale/toracica). Laminectomia: rimozione lamina completa (più decompressione, più instabilità). Laminotomia: rimozione parziale (unilaterale/bilaterale), preserva faccette → minor instabilità. Spesso + foraminotomia. Outcome: miglioramento claudicatio neurogena/dolore radicolare >80%.

Discectomia (Microdiscectomia = Gold Standard)

Indicazione: ernia discale lombare/cervicale sintomatica (radicolopatia corrispondente) refrattaria. Tecnica: approccio interlaminare minimo (2-3cm), microscopio/endoscopio, resezione frammento erniato + discectomia parziale (non totale). Preserva nucleo polposo residuo. Percutanea/Endoscopica (PELD/UELD): ancora meno invasiva, anestesia locale/sedazione, curva apprendimento ripida. Outcome: sollievo dolore arto >90%, recidiva 5-10%.

Procedure di Modulazione del Dolore (Non Decompressive)

Radiofrequenza Faccettale (Neurotomia / Rizotomia)

Indicazione: dolore faccettale confermato da blocchi diagnostici positivi (doppio blocco comparativo). Tecnica: ago sotto fluoroscopia/TC → termolesione nervo mediano faccettale (80°C x 90s). Durata effetto: 6-18 mesi (rigenerazione nervo). Ripetibile. Non corregge patologia strutturale.

Fusione Spinale (Artrodesi)

Indicazioni assolute: instabilità (spondilolistesi istmica/degenerativa grado ≥II, frattura instabile, post-tumorale, post-infettiva, deformità severa), fallimento decompressione isolata con instabilità iatrogena/preesistente. Indicazioni relative (controverso): discopatia degenerativa sintomatica refrattaria (no instabilità radiografica) → outcome incerto, alta variabilità.

Tecnica

• Approccio: posteriore (PLF, PLIF, TLIF), anteriore (ALIF, OLIF, LLIF/XLIF), laterale, combinato (360°).
• Innesto: autologo (cresta iliaca - gold standard ma morbilità sito donatore), allogenico (banca ossea), sintetico (ceramiche, BMP-2), cage intersomatici (PEEK, titanio) + BMP/DBM.
• Strumentazione: viti peduncolari + barre (posteriore), placche/viti (anteriore/laterale). Fornisce stabilità primaria per fusione.
• Navigazione/Robotica/O-arm: accuratezza posizionamento viti >99%.

Recupero e Complicanze

• Degenza: decompressiva sola: 1-2gg; fusione: 3-5gg (mininvasiva) - 5-7gg (open).
• Fusione radiologica: 6-12 mesi (TC/RX dinamici).
• Complicanze: pseudoartrosi (non-union) 5-15% (fumo, diabete, steroidici, osteoporosi, multilevel), infezione (1-3%), lesione radicolare/midollare (rara), deficit neurologico nuovo, sindrome da dolore post-chirurgia fallita (FBSS).
• Malattia del segmento adiacente (ASD): 2-4%/anno → degenerazione accelerata livelli sopra/sotto fusione. Monitoraggio clinico-radiologico.

Approccio Mininvasivo (MIS) vs Open

MIS (tubolare, endoscopico, percutaneo): minor trauma muscolare, minor sanguinamento, minor dolore, degenza ridotta, recupero funzionale precoce. Equivalente outcome neurologico a 1-2 anni per decompressione. Per fusione: tassi fusione sovrapponibili se tecnica corretta. Richiede expertise dedicata.

Riabilitazione Post-operatoria

Fisioterapia precoce (giorno 1-2): mobilizzazione, educazione movimenti (log-roll, no BLT - bending, lifting, twisting), rinforzo core (trasverso addome, multifido, pavimento pelvico), rieducazione marcia, ergonomia. Programma 6-12 settimane supervisionato → mantenimento autonomo a vita.