Malattia Carotidea: Sintomi, Trattamento (Endoarteriectomia, Stenting) e Prevenzione

Anatomia e Fisiopatologia

Le arterie carotidee (comuni, interne, esterne) irrorano l'emisfero cerebrale controlaterale. L'aterosclerosi carotidea (placca lipidica, fibrosa, calcifica) causa stenosi → riduzione flusso ematico + rischio embolia trombotica → ictus ischemico / TIA (attacco ischemico transitorio).

Quadro Clinico e Indicazioni al Trattamento

• Asintomatica: stenosi >70-80% (NASCET) → endoarteriectomia (CEA) o stenting (CAS) se aspettativa vita >5 anni, basso rischio chirurgico (<3% ictus/morte 30gg).
• Sintomatica (TIA, ictus minore, amaurosi fugace): stenosi >50% (NASCET) → intervento urgente (entro 2 settimane dall'evento indice, idealmente <48h se stabile). Beneficio assoluto massimo nelle prime settimane.
• Stenosi 50-69% sintomatica: beneficio moderato (NASCET, ECST); decisione individualizzata.
• Stenosi <50%: solo terapia medica ottimizzata.

Terapia Medica Ottimizzata (Base per Tutti)

• Antiaggregante: aspirina 75-100mg/die (o clopidogrel se intolleranza).
• Statina ad alta intensità (atorvastatina 40-80mg, rosuvastatina 20-40mg) → stabilizzazione placca, riduzione eventi CV.
• Controllo pressione arteriosa <130/80 mmHg.
• Controllo glicemico (HbA1c <7% se diabetico).
• Cessazione fumo: fattore modificabile più impattante.
• Stile di vita: dieta mediterranea, esercizio aerobico 150 min/settimana.

Opzioni Invasive

Endoarteriectomia Carotidea (CEA) - Gold Standard

Incisione cervicale anteriore, clamping carotide comune/interna/esterna, shunt intraluminale (se tolleranza cerebrale incerta/EEG/SSEP alterati), apertura arteria, asportazione placca (en bloc), chiusura arteriotomia con patch (vena safena, Dacron, PTFE) per evitare stenosi da sutura. Outcome: ictus/morte 30gg <2-3% (centri esperti), restenosi >50% a 5 anni ~5-10%.

Stenting Carotideo (CAS) - Alternativa Mininvasiva

Accesso femorale/radiale, catetere guida in carotide comune, sistema protezione emblica (filter/distale/prossimale) obbligatorio, predilatazione balloon, rilascio stent (self-expanding, nitinol), post-dilatazione. Indicazioni preferenziali: anatomia sfavorevole CEA (stenosi alta C2, pregressa radionecrosi, tracheostomia, ricorrenza post-CEA, comorbilità anestesiologiche severe). Outcome: ictus/morte 30gg simile CEA in trial (CREST, ACT-1) se operatore esperto (>50 CAS/anno), ma maggior rischio ictus periprocedurale, minor rischio lesione nervi cranici/ematoma cervicale. Restenosi a 5 anni ~8-12%.

Confronto CEA vs CAS (Linee Guida ESC/ESVS 2023)

• Età <70 anni, sintomatici: CEA preferita (minor ictus periprocedurale).
• Età ≥70 anni: CAS non inferiore per ictus/morte, ma valutare anatomia arco aortico/toracico (tipo III = alto rischio embolia).
• Asintomatici: CEA standard; CAS se alto rischio chirurgico/anatomia sfavorevole.

Post-operatorio e Follow-up

• Monitoraggio neurologico stretto 24h (unità stroke/neurochirurgia).
• Controllo emostasi cervicale, funzionalità nervi cranici (X, XII, VII marginale).
• Antiaggregante doppio (aspirina + clopidogrel) x 1 mese post-CAS, poi mono.
• EcocolorDoppler carotideo: 1 mese, 6 mesi, 1 anno, poi annuale (restenosi, nuova placca controlaterale).
• Ripresa guida: dopo risoluzione dolore cervicale e sospensione oppioidi (solitamente 1-2 settimane).

Prevenzione Secondaria

Ottimizzazione fattori rischio cardiovascolare globale: il paziente carotideo è paziente ad alto rischio coronarico/periferico. Screening coronarico se sintomi/equivalenti anginosi.