Colecistectomia (Asportazione Cistifellea): Tecniche, Recupero e Cosa Aspettarsi
Indicazioni
Calcolosi biliare sintomatica (coliche biliari, colecistite acuta/cronica, colangite, pancreatite biliare), polipi >1cm, porcellana cistifellea, sospetto neoplasia, discinesia biliare. Colecistectomia laparoscopica = gold standard (>90% casi).
Preparazione Pre-operatoria
- Digiuno: 6h solidi, 2h liquidi chiari.
- Preparazione intestinale: non routine (evidence-based). Clistere solo se prevista laparotomia.
- Igiene: doccia clorexidina sera prima/mattina intervento.
- Farmaci: sospensione anticoagulanti/antiaggreganti per protocollo (bridging se indicato). Profillassi antitrombotica (eparina LMWH) se fattori rischio.
- Antibiotico-profilassi: cefazolina 2g EV induzione (colecistite acuta: terapia antibiotica terapeutica estesa).
Tecnica Laparoscopica (4 porti standard)
- Pneumoperitoneo (CO2, 12-14 mmHg), porto ottico sovraombelicale (10mm), 3 porti operativi (epigastrio 10mm, fossa iliaca dx 10/5mm, ipocondrio dx 5mm).
- Esposizione triangolo di Calot (dissezione piano cistifellea-fegato).
- Cholangiografia intraoperatoria (IOC): se dubbio anatomia, calcoli coledoco sospetti, o routine per mappatura vie biliari.
- Identificazione sicura strutture: dotto cistico, arteria cistica → "Critical View of Safety" (CVS) obbligatorio.
- Clip su dotto/arteria cistica → sezione.
- Stacco cistifellea da letto epatico (elettrocauterio/armonica/bipolare).
- Posizionamento in endobag → estrazione (eventuale morcellazione calcoli se voluminosi).
- Controllo emostasi letto epatico, lavaggio, drenaggio (solitamente non necessario se asciutto).
Conversione a Laparotomia (Open)
Indicazioni: impossibilità CVS (infiammazione severa, fibrosi, anatomia anomala), emorragia incontrollata, lesione vie biliari sospetta, aderenze massiva pregresse, intolleranza pneumoperitoneo. Non è fallimento, ma giudizio clinico di sicurezza. Incisione sottocostale dx o mediana superiore.
Recupero Post-operatorio
| Parametro | Laparoscopica | Open |
|---|
| Degenza | Day-surgery o 1 notte (60-80%) | 3-5 giorni |
| Ripresa alimentazione | Liquidi 4-6h, solido tollerato 24h | 24-48h (dopo peristalsi) |
| Ripresa attività leggera | 3-5 giorni | 2-3 settimane |
| Ripresa lavoro (sedentario) | 1-2 settimane | 4-6 settimane |
| Ripresa sport/lavoro pesante | 3-4 settimane | 6-8 settimane |
Complicanze
- Lesione vie biliari (0.3-0.5% laparoscopica, 0.1-0.2% open): da lieve (fistola) a severa (tranciatura coledoco) → chirurgia riparativa specializzata (Roux-en-Y).
- Emorragia: letto epatico, arteria cistica.
- Colecistectomia subtotale: fondo lasciato in sede se dissezione pericolosa; rischio recidiva calcoli/sintomi.
- Sindrome post-colecistectomia: dolore, dispepsia, diarrea (acidi biliari) → colestiramina, dieta.
Vita Senza Cistifellea
Fisiologicamente ben tollerata. Bile fluisce continuamente in duodeno. Adattamento dietetico transitorio: pasti piccoli, limitare grassi/fritti inizialmente, reintro graduale. Diarrea da acidi biliari ~10-15% (colestiramina). Nessuna restrizione definitiva.