Splenectomia: indicazioni, tecniche (laparoscopica, parziale), recupero e rischi

Il ruolo della milza

Organo linfoide (150-200g) in ipocondrio sinistro. Funzioni: filtrazione sangue (rimozione globuli rossi vecchi/difettosi, batteri capsulati), riserva piastrinica (30%), risposta immunitaria umorale (produzione opsonine, tuftsin, properdina), emopoiesi extramidollare (fetale).

Indicazioni principali

Categoria	Patologie
Ematologiche	ITP (porpora trombocitopenica immune), TTP, anemia emolitica autoimmune, sferocitosi ereditaria, ellittocitosi, talassemia major/intermedia, mielofibrosi.
Oncologiche	Linfoma di Hodgkin (staging storico), linfomi non-Hodgkin, leucemie, tumori primitivi milza (rari), metastasi isolate.
Traumatiche	Rottura milza (grado III-V) non gestibile conservativamente/embolizzazione.
Vascolari	Aneurisma/rottura arteria splenica, trombosi vena splenica/portale.
Altre	Ascesso splenico, malattia di Gaucher, sarcoidosi sintomatica, cirrosi con ipertensione portale/splenomegalia massiva.

Tipi di splenectomia

Totale (open o laparoscopica)

Asportazione completa. Standard per trauma, ITP refrattaria, neoplasie. Laparoscopica è gold standard per milza <500-600g: 3-4 trocar, minor dolore, degenza 2-4 giorni, recupero 2-3 settimane. Open per milza massiva, aderenze dense, instabilità emodinamica.

Parziale (subtotale)

Conserva 25-30% del parenchima (polo inferiore su peduncolo vascolare corto). Mantiene funzione immunitaria/ematologica parziale. Indicata: trauma selettivo, cisti benigna, alcune emoglobinopatie. Tecnicamente più complessa, rischio sanguinamento da residuo, recidiva malattia (es. ITP).

Laparoscopica vs Open

Laparoscopica: conversione ~5-10% (aderenze, sanguinamento, milza gigante). Morbilità inferiore, minor infezione parete, miglior outcome cosmetico.

Recupero post-operatorio

• Dolore: controllo con FANS/oppioidi deboli. Spalla dx (irritazione diaframma da CO2) in laparoscopica.
• Trombocitosi reattiva: picco piastrine 1-3 settimane (rischio trombotico). Aspirina 100mg se >1.000.000/µL o fattori rischio.
• Trasfusioni: se anemia sintomatica o sanguinamento intraop.
• Ferita: medicazioni standard. Attenzione a infezione (immunodeficienza).

Complicanze a lungo termine e prevenzione

Sepsi post-splenectomia (OPSI - Overwhelming Post-Splenectomy Infection)

Rara (0.5-1%), letale (mortalità 50-70%). Agenti: Streptococcus pneumoniae (>50%), Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis. Picco rischio: primi 2 anni, ma persiste vita intera. Bambini <5-16 anni: rischio massimo.

Prevenzione OPSI - PROTOCOLLO STANDARD

1. Vaccinazioni PRE-operatorie (ideale ≥2 settimane prima):
   • Anti-pneumococcica coniugata (PCV13/PCV20) + polisaccaridica (PPSV23) a distanza 8 settimane.
   • Anti-Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
   • Anti-meningococcica coniugata ACWY + MenB.
2. Richiami: PPSV23 ogni 5 anni; MenACWY/MenB per linee guida.
3. Profilassi antibiotica: Penicillina V 250mg 2v/die (bambini <16 anni o >50 anni, o immunosoppressi) per almeno 1-2 anni, spesso vita intera. Allergia penicillina: eritromicina/azitromicina.
4. Educazione paziente: febbre >38°C = emergenza medica (emocolture + antibiotici EV immediati prima conferma diagnostica). Carta "senza milza" / braccialetto medico.
5. Profilassi malaria/viaggi: rigorosa (mancanza clearance parassiti).

Altre complicanze

• Pancreatite (lesione coda pancreas durante dissezione ilare).
• Atelectasia/polmonite (dolore ferita, splinting diaframma).
• Emorragia / Ematoma ilare.
• Trombosi vena porta/splenica (rara, <1-2%).
• Ernia incisionale (open).