Chirurgia dell'ipertrofia prostatica benigna (IPB): opzioni e tecniche a confronto

L'ipertrofia prostatica benigna (IPB)

Ingrossamento non tumorale della prostata, frequente dopo i 50 anni. Comprime l'uretra prostatica causando sintomi ostruttivi (getto debole, esitazione, incompleto svuotamento) e irritativi (urgenza, frequenza, nicturia). Quando le modifiche dello stile di vita e la terapia farmacologica (alfa-litici, 5-alfa-reduttasi) falliscono, si ricorre alla chirurgia.

Tecniche chirurgiche principali

Resezione transuretrale della prostata (TURP) - Gold Standard

Principio: asportazione endoscopica del tessuto prostatico ipertrofico (adenoma) tramite ansa bipolare (plasmakinetic) o monopolare. Degenza: 1-3 giorni. Efficacia: 95% delle chirurgie per IPB, miglioramento sintomi >80-90% a lungo termine. Complicanze: eiaculazione retrograda (70-90%), stenosi uretrale (5-10%), incontinenza da sforzo transitoria (<5%), sindrome TUR (ipervolemia, iponatriemia - rara con bipolare).

Prostatectomia a cielo aperto (Open Prostatectomy)

Indicata per prostate >80-100g. Accesso retropubico (Freer) o sovrapubico (Millin). Asportazione dell'intero adenoma. Degenza: 5-7 giorni. Rischi maggiori: sanguinamento (trasfusione 10-20%), infezione, ileo, tromboembolia, disfunzione erettile, stenosi collo vescicale. Riservata a casi selezionati o associata a altra patologia (calcoli vescicali grossi, diverticolo).

Vaporizzazione transuretrale (TUVP) / Fotovaporizzazione (PVP - GreenLight Laser)

Elektrodo a rullo (TUVP) o laser KTP/GreenLight (PVP) vaporizzano e coagulano l'adenoma. Vantaggi: minor sanguinamento, degenza breve (1-2 giorni), sicurezza in anticoagulati. Efficacia: sovrapponibile a TURP a 1-2 anni. Dati a lungo termine (>10 anni) limitati.

Enucleazione laser (HoLEP, ThuLEP)

Standard attuale per prostate grandi (>80g). Enucleazione dell'adenoma come nella open, ma per via endoscopica, poi morcellazione. Vantaggi: tessuto per istologia, nessun limite dimensionale, bassissimo sanguinamento, degenza 1-2 giorni, risultati duraturi equivalenti a open. Curva di apprendimento ripida.

Incisione transuretrale (TUIP)

1-2 incisioni a 5 e 7 ore nel collo vescicale/prostata piccola (<30g). Meno invasiva, preserva l'eiaculazione anterograda (30-50%), ma maggior tasso di recidiva vs TURP. Indicata in pazienti giovani, prostata piccola, alto rischio anestesiologico.

Termoterapia a microonde (TUMT) & Ablazione ad ago (TUNA)

Trattamenti minimamente invasivi ambulatoriali (office-based). Riscaldamento tessutale -> necrosi -> sloughing (3-6 mesi). Efficacia moderata, durata limitata (~3 anni), alta recidiva. Riservati a pazienti non operabili per comorbilità gravi o che rifiutano chirurgia maggiore.

Ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU)

Sonda transrettale, ablazione termica (90°C). Sedazione profonda. Efficacia modesta, dati a lungo termine scarsi. Non raccomandato come prima linea nelle linee guida EAU/AUA.

Scelta della tecnica

Dipende da: volume prostatico (TRUS/PSA), gravità sintomi (IPSS), comorbidità, terapia anticoagulante, preferenze paziente (preservazione eiaculazione), expertise del centro. TURP bipolare e HoLEP sono gli standard di riferimento attuali.