Cistocele: Gradi, Trattamento Conservativo e Chirurgico
Definizione e Gradi di Severità
Il cistocele (ernia vescicale anteriore) è la protrusione della vescica nella parete vaginale anteriore per cedimento del tessuto connettivo/fascia pubocervicale e muscoli elevatori dell'ano.
| Grado | Descrizione | Management Tipico |
|---|
| Grado 1 (Lieve) | Vescica sporge nella vagina ma non raggiunge l'introito. | Conservativo |
| Grado 2 (Moderato) | Vescica raggiunge l'introito vaginale (alla tosse/valsalva). | Conservativo → Chirurgico se sintomatico |
| Grado 3 (Severo) | Vescica protrude oltre l'introito vaginale (visibile/palpabile esternamente). | Chirurgico (spesso necessario) |
Fattori di Rischio
- Parti vaginali multipli, distocici, forcipe/ventosa, episiotomia.
- Stipsi cronica, tosse cronica (BPCO), sollevamento pesi ripetuto.
- Obesità, ipotonia pavimento pelvico, menopausa (ipoestrogenismo → atrofia tessuti).
- Isterectomia pregressa (perdita supporto uterino).
- Familiarità, connettivopatie (es. Ehlers-Danlos).
Trattamento Conservativo (Grado 1-2, o attesa chirurgia)
- Modificazione stile di vita: Evitare sollevamento >5-10 kg, gestire stipsi (fibre, idratazione, lassativi osmotici), trattare tosse cronica, controllo peso.
- Esercizi di Kegel (Riabilitazione pavimento pelvico):
- Contrazione muscoli perineali (come interrompere flusso urinario).
- Protocollo: contrazione 4-10 sec → rilascio 4-10 sec × 10 ripetizioni × ≥3 volte/die.
- Biofeedback / elettrostimolazione / fisioterapista specializzato → maggior efficacia.
- Pessario: Dispositivo intravaginale (anello, cubo, ciambella, Gellhorn) che sostiene vescica/utero. Richiede fitting personalizzato (prove multiple). Manutenzione: rimozione/pulizia periodica (paziente o ambulatorio). Alternativa valida se chirurgia controindicata/rifiutata.
- Terapia estrogenica topica (post-menopausa): Crema/ovuli/cerotto estrogenici vaginali → migliorano trofismo mucosa, vascolarizzazione, collagene. Valutare rischi/benefici (storia tromboembolica, neoplasie ormonodipendenti).
Trattamento Chirurgico (Grado 3, o Grado 2 sintomatico refrattario)
- Approccio: Vaginale (standard, meno invasivo) vs Addominale/Laparoscopico/Robotico (se concomitante isterectomia, prolasso apicale, recidiva).
- Anestesia: Generale o spinale/epidurale.
- Catetere uretrale: Posizionato per decompressione vescicale intraop.
- Tecniche di riparazione:
- Colporrafia anteriore (Anterior Colporrhaphy): Dissezione mucosa vaginale, plicatura fascia pubocervicale/periuretrale (plicazione midline o site-specific), escissione mucosa in eccesso, chiusura.
- Rinforzo con mesh (protesi): Mesh sintetico (polipropilene macroporoso tipo I), biologico (derma suino/bovino), o ibrido. Posizionato sotto fascia (suburetrale/paravaginale). Controverso: FDA warning 2011/2019 su mesh transvaginale per prolasso (erosione, dolore, dispareunia, infezione). Riservato a recidive, tessuti fragili, previa counseling approfondito consenso informato.
- Post-operatorio immediato:
- Giorno 0-1: liquidi, catetere vescicale (sovrapubico o uretrale), deambulazione precoce (previene TVP).
- Rimozione tamponamento vaginale (se posto) giorno 1.
- Catetere rimosso giorno 1-3 (test minzione). Se ritenzione → ricateterismo temporaneo / autocateterismo intermittente pulito.
- Dimissioni e Follow-up: Istruzioni: no sollevamento >5 kg x 6-12 settimane, no rapporti sessuali x 6-8 settimane, no bagno immersione x 2-4 settimane, evitare stipsi, Kegel progressivi. Controlli a 2, 6, 12 settimane, poi annuale.
Prevenzione Recidiva
- Correzione fattori di rischio modificabili (peso, stipsi, tosse, sollevamento).
- Riabilitazione perineale continuativa.
- Terapia estrogenica topica mantenimento (se indicata).