Restenosi Dopo Angioplastica: Fattori Rischio, Evoluzione Stent e Outcome Lungo Termine
La restenosi—ristenosi luminale ricorrente dopo intervento coronarico percutaneo (PCI)—resta una limitazione nonostante progressi tecnologia stent. Comprendere stratificazione rischio guida selezione dispositivo e follow-up.
Definizioni Restenosi
- Angiografica: ≥50% stenosi diametro a follow-up (binaria).
- Clinica: Sintomi ricorrenti + ischemia oggettiva.
- Rivascolarizzazione target lesion (TLR): Ripetizione PCI/CABG segmento trattato.
Generazione Stent e Tassi Restenosi
| Tipo Stent | Meccanismo | Restenosi Angiografica | TLR a 1 Anno |
|---|
| Angioplastica pallone semplice (POBA) | Nessuno | 30–50% | 20–30% |
| Stent metallico nudo (BMS) | Impalcatura | 15–30% | 10–15% |
| DES 1ª gen (sirolimus, paclitaxel) | Eluizione farmaco antiproliferativo | 5–10% | 5–8% |
| DES 2ª gen (everolimus, zotarolimus) | Polimero biocompatibile, struts sottili | 3–7% | 3–5% |
| DES 3ª gen / polymer-free | Polimero bioassorbibile, farmaci nuovi | 2–5% | 2–4% |
| Scaffold bioriassorbibile (BRS) | Completamente assorbibile | Trombosi precoce più alta; restenosi simile | Ritirato/rivisto |
Fattori Rischio Restenosi
Fattori Lesione
- Lunghezza >20–28 mm
- Diametro vaso piccolo <2,5–2,75 mm
- Occlusione totale cronica (CTO)
- Calcificazione pesante, tortuosità severa
- Biforcazione, ostiale, restenosi in-stent (ISR)
Fattori Paziente
- Diabete mellito (specie insulino-trattato) — 2x rischio
- Malattia renale cronica / dialisi
- Scompenso cardiaco, bassa frazione eiezione
- Fumo attivo
- Condizioni infiammatorie/autoimmuni
Fattori Procedurali
- Espansione subottimale (guida IVUS/OCT riduce ISR)
- Miss geografico (bordi stent non coprono lesione)
- Stent multipli sovrapposti
- Adesione DAPT (dual antiplatelet therapy) inadeguata
Classificazione Restenosi In-Stent (ISR) (Mehran)
- Classe I: Focale (<10 mm) dentro stent
- Classe II: Diffusa (>10 mm) dentro stent
- Classe III: Proliferativa (>10 mm) estesa oltre stent
- Classe IV: Occlusione totale
Gestione ISR
- DES-in-DES: Re-impianto DES (preferito per focale).
- Pallone farmaco-eluente (DCB): Paclitaxel-rivestito; nessun nuovo strato metallo. Eccellente per ISR diffusa, vasi piccoli.
- Brachiterapia: Storica; disponibilità limitata.
- CABG: ISR multivasale diffusa, tronco comune, PCI fallito.
Sorveglianza
- Follow-up angiografico routinario non raccomandato (asintomatici).
- Follow-up clinico: 1, 6, 12 mesi, poi annuale.
- Test da sforzo se sintomi ricorrono.
- Durata DAPT: 1–12 mesi per indicazione; aspirina vita.
DES moderni hanno trasformato durabilità PCI. Rischio residuo concentrato in lesioni complesse e pazienti alto rischio. Guida IVUS/OCT, DAPT ottimale, modifica fattori rischio chiave per sostenere pervietà luminale.