Trattotomia: tecnica chirurgica, indicazioni e alternative moderne

La trattotomia (trattotomia, cordotomia) è una procedura neurochirurgica che interrompe specifici tratti ascendenti o discendenti nel midollo spinale o tronco encefalico per trattare dolore intrattabile, spasticità, o disturbi movimento. È una procedura lesionale (ablativa), ora largamente soppiantata da neuromodulazione ma ancora usata in casi selezionati.

Tipi

Tipo	Accesso	Target	Indicazioni
Trattotomia aperta (Cordotomia anterolaterale)	Laminectomia / laminotomia (cervicale o toracica)	Tratto spinotalamico (dolore/temperatura) — solitamente C1–C2 o T1–T2	Dolore cancro unilaterale sotto livello lesione; refrattario a oppioidi/neuromodulazione
Cordotomia percutanea TC-guidata	Ago-elettrodo percutaneo a C1–C2 sotto fluoroscopia TC	Tratto spinotalamico laterale	Stesso aperto; meno invasiva; termocoagulazione radiofrequenza
Trattotomia stereotassica	Frame-based o frameless stereotassia	Tratti specifici tronco encefalico/midollo (es. lemnisco mediale, tratto piramidale per spasticità)	Spasticità, distonia, tremore (storico); ora DBS preferito
Mielotomia commissurale	Mielotomia linea mediana	Commissura bianca anteriore (dolore viscerale bilaterale)	Dolore pelvico/viscerale cancro bilaterale

Meccanismo

Interrompe trasmissione nocicettiva (spinotalamico) o vie spasticità (piramidale, reticolospinale) creando lesione controllata. Effetto è controlaterale per spinotalamico (decussa 1–2 livelli su).

Rischi e complicanze

• Debolezza motoria transitoria / permanente (vicinanza tratto corticospinale)
• Disfunzione urinaria/intestinale (fibre autonome)
• Disestesia / dolore deafferentazione (paradossale)
• Fistola liquorale, infezione, emorragia
• Compromissione respiratoria (cervicale alta)

Alternative moderne (Prima linea preferita)

• Stimolazione Midollo Spinale (SCS): Reversibile, regolabile, non distruttiva.
• Somministrazione Farmaco Intratecale (ITDD): Baclofene (spasticità), oppioidi/ziconotide (dolore).
• Stimolazione Cerebrale Profonda (DBS): VIM/GPi/STN per tremore/distonia; PAG/PVG per dolore.
• Ultrasuoni Focali MR-guidati (FUS): Talamotomia / pallidotomia non invasiva.

Ruolo attuale

La trattotomia è riservata per dolore cancro fine vita (unilaterale, breve aspettativa vita) o contesti risorse limitate dove neuromodulazione non disponibile. Valutazione multidisciplinare dolore/neurochirurgia obbligatoria.

La neurochirurgia lesionale rimane uno strumento — ma la neuromodulazione ha spostato il paradigma da distruzione a modulazione.