Ematemesi Postoperatoria: Diagnosi Differenziale, Workup e Gestione
Il vomito di sangue (ematemesi) dopo chirurgia richiede valutazione immediata. La differenziale spazia da complicanze chirurgiche, effetti anestesia, e condizioni preesistenti.
Diagnosi Differenziale
- Lesione mucosa GI: Ulcera da stress (Curling/Cushing), effetto FANS/anticoagulanti, ischemia.
- Sanguinamento sito chirurgico: Perdita anastomosi (gastrica, colorettale), sanguinamento linea graffette, lesione vasi mesenterici.
- Sangue intraoperatorio deglutito: Sangue vie aeree/orofaringeo da intubazione, chirurgia orale/nasale, tracheostomia → successivo vomito.
- Nausea/vomito postoperatorio (PONV): Retching violento → lacerazione Mallory-Weiss (lacerazione mucosa giunzione gastroesofagea).
- Coagulopatia: Diluzionale, disfunzione epatica, CIV, rebound anticoagulante.
- Lesione Dieulafoy / angiodisplasia: Smascherate da stress.
- Varici esofagee: Ipertensione portale scompensata da stress chirurgico.
Valutazione Immediata
- Emodinamica: Vitali ortostatici, lattato, diuresi.
- Esami: Emocromo, coagulazione (PT/INR, aPTT, fibrinogeno), type & screen, epatici, amilasi/lipasi.
- Lavaggio tubo NG: Sangue rosso vs. fondi caffè → sanguinamento attivo vs. rallentato.
- Endoscopia (EGD): Gold standard—diagnostica e terapeutica (clip, iniezione, legatura, cauterizzazione).
- TC angiografia: Se instabile o EGD non disponibile/negativa.
Principi Gestione
- Protezione vie aeree (intubare se stato mentale alterato, sanguinamento massivo).
- Rianimazione: Cristalloidi → emoderivati (protocollo trasfusione massiva 1:1:1).
- PPI EV infusione (pantoprazolo 80 mg bolo + 8 mg/h) per fonte peptica.
- Invertire anticoagulanti se indicato (vitamina K, PCC, andexanet, idarucizumab).
- Riesplorazione chirurgica se instabilità emodinamica persiste o fonte chirurgica confermata.
L'ematemesi post-op è emergenza chirurgica finché non provato altrimenti. Endoscopia precoce entro 24h migliora esiti.