Insufficienza Mitralica: Patofisiologia, Staging, Trattamento e Follow-Up

Patofisiologia

L'insufficienza mitralica (IM) = reflusso sistolico da VS → AD per incompleta coaptazione lembi. Causa sovraccarico volume → dilatazione AD/VS → eventuale disfunzione sistolica.

Eziologia (Classificazione Carpentier)

Tipo	Meccanismo	Esempi
Tipo I (Movimento lembi normale)	Dilatazione anello, perforazione lembo	IM funzionale (CM dilatata), endocardite, trauma
Tipo II (Movimento eccessivo / prolasso)	Rottura/elongazione corde, ridondanza lembo	Degenerazione mixomatosa (Barlow, deficienza fibroelastica), endocardite
Tipo IIIa (Restrizione apertura)	Inspessimento/fusione lembi	Stenosi+IM reumatica, carcinoide, lupus
Tipo IIIb (Restrizione chiusura)	Dilatazione VS → spostamento muscoli papillari, tethering	CM ischemica, CM dilatata non-ischemica (IM funzionale)

Staging (ACC/AHA 2020)

Stadio	Definizione	Parametri Chiave
A (A rischio)	Fattori rischio, nessuna IM	—
B (Progressiva)	IM lieve-moderata, VS preservato	EROA <20 mm², VolRef <30 mL, FEVS >60%
C (Severa asintomatica)	IM severa, VS preservato	EROA ≥40 mm² (primaria) / ≥30 (secondaria), VolRef ≥60/45, FEVS >60%, DSVS <40 mm
D (Severa sintomatica)	IM severa + sintomi/disfunzione VS	NYHA II–IV, FEVS ≤60% o DSVS ≥40 mm, PA sistolica >50 mmHg

EROA = area orifizio rigurgito efficace; VolRef = volume rigurgito; DSVS = diametro telesistolico VS.

Presentazione Clinica

• Cronica: Dispnea da sforzo, stanchezza, ortopnea, palpitazioni (FA comune), edema periferico (tardivo).
• Acuta (rottura corde, endocardite, rottura muscolo papillare): Edema polmonare acuto, shock cardiogeno – chirurgia d'urgenza.

Valutazione Diagnostica

• ETT (ecocardiografia transtoracica): Primaria – severità (vena contracta, PISA/EROA, VolRef, area getto), dimensioni/funzione VS, pressione PA, meccanismo.
• ETE: Pianificazione pre-op; migliore visualizzazione lembi, rileva perforazione/flail.
• Eco da stress: Valuta IM dinamica, riserva contrattile, pressione PA con sforzo.
• Cardio RM: Gold standard volumi, fibrosi (LGE), flusso anterogrado.
• Cateterismo: Se coronaropatia sospetta o anatomia coronarica pre-op.

Gestione

Medica (Stadio B–C)

• Terapia ottimale per ICFr (ACEi/ARA/ARNI, β-bloccante, MRA, inibitori SGLT2) se disfunzione VS.
• Diuretici per congestione.
• Anticoagulazione se FA.
• Nessun vasodilatatore per IM primaria cronica (nessun beneficio mortalità).

Interventistica / Chirurgica (Stadio C–D)

Indicazione	Approccio Preferito
IM primaria, severa, sintomatica (D) o disfunzione VS (C)	Riparazione valvola mitralica (preferita) > sostituzione. Preservazione corde.
IM primaria, asintomatica, FEVS ≤60% o DSVS ≥40 mm	Chirurgia (Classe I)
IM secondaria (funzionale), sintomatica su terapia ottimale	Ottimizzazione terapia → TEER (MitraClip) se anatomia adatta (criteri COAPT); chirurgia se CABG necessaria
IM acuta severa	Chirurgia d'urgenza (riparazione se possibile)

Follow-Up

• Stadio B: Eco annuale.
• Stadio C: Eco q6–12m; eco stress se asintomatica.
• Post-riparazione: Eco a 1, 6, 12 mesi poi annuale; monitorare IM recidiva, SAM, stenosi.
• Post-sostituzione: Anticoagulazione (meccanica: warfarin INR 2,5–3,5; biologica: 3–6 mesi poi aspirina).