Dissezione coronarica spontanea (SCAD): sintomi, cause e gestione
La Dissezione Coronarica Spontanea (SCAD) è una lacerazione acuta, non-aterosclerotica, della parete dell'arteria coronaria, che crea un ematoma intramurale che compromette il lume. Colpisce prevalentemente donne 30–60 anni che spesso mancano fattori di rischio cardiovascolari tradizionali.
Presentazione clinica
- Dolore toracico (tipico o atipico), dispnea, nausea, diaforesi, sincope.
- Reperti ECG: STEMI ~30%, NSTEMI, o cambiamenti aspecifici.
- Troponina elevata; ecocardiogramma può rivelare anomalie motilità parete regionale.
Eziologia e fattori di rischio
- Arteriopatia: Displasia fibromuscolare (FMD) presente in 50–80% pazienti SCAD, spesso coinvolgente renali, carotidi, vertebrali.
- Disturbi tessuto connettivo: Sindrome Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos vascolare.
- Condizioni infiammatorie: Lupus eritematoso sistemico, vasculite.
- Trigger ormonali: Periodo peripartum (3° trimestre a 6 settimane post-partum), fluttuazioni ciclo mestruale, contraccettivi orali, trattamenti fertilità.
- Stress estremo: Stress emotivo intenso, manovre Valsalva, sforzo pesante, lutto.
- Fattori genetici: PHACTR1 e altri loci sotto investigazione.
Modalità diagnostiche
- Angiografia coronarica: Gold standard; rivela "flap radiolucente", colorazione contrasto, flusso ritardato. Rischio estensione dissezione iatrogena.
- Imaging intravascolare: OCT (tomografia coerenza ottica) gold standard per visualizzare ematoma intramurale; IVUS (ecografia intravascolare) anche usato per confermare diagnosi e guidare gestione.
- Angiografia TC coronarica: Alternativa non-invasiva per pazienti stabili; sensibilità limitata per ematoma intramurale.
Principi gestione
- Conservativa (Preferita): Maggior parte dissezioni guariscono spontaneamente. Doppia antiaggregante (aspirina + clopidogrel 1 anno), beta-bloccante, ACE-inibitore/ARB, statina. Anticoagulazione evitata per rischio espansione ematoma.
- PCI: Riservata a ischemia in corso, instabilità emodinamica, o coinvolgimento tronco comune/LAD prossimale con grande ematoma. Alto tasso complicanze per propagazione dissezione.
- CABG: Raro; considerato per PCI fallito o malattia multi-vasale con ischemia.
- Follow-up: Imaging ripetuto 6–12 mesi; screening FMD con duplex renale/carotideo. Riabilitazione cardiaca.
- Rischio recidiva: ~10–20% a 10 anni; consigliare su future gravidanze (alto rischio recidiva).
La SCAD richiede centri cardiaci specializzati con expertise OCT/IVUS e cardiologi esperti in gestione SCAD.