Salute e malattia
Il trattamento dell'obesità grave rappresenta spesso un circolo vizioso: il paziente deve iniziare a fare esercizio per dimagrire, ma il peso eccessivo rende l'attività fisica difficile, se non pericolosa. Per risolvere questo problema, i chirurghi hanno sviluppato diverse procedure che riducono drasticamente l'appetito o interferiscono con l'assorbimento dei nutrienti, diminuendo l'apporto calorico fino a provocare una significativa perdita di peso: bendaggio gastrico regolabile (AGB), gastrectomia a manica verticale (VSG), diversione biliopancreatica (BPD) e bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB). Tuttavia, ogni intervento presenta rischi e benefici specifici; la chiave sta nel determinare quale sia il più adatto al paziente.
Il bendaggio gastrico regolabile è un anello in silicone rivestito da un palloncino gonfiabile che viene posizionato attorno alla parte superiore dello stomaco, dividendolo efficacemente in due piccole tasche collegate da un stretto passaggio. L'anello è collegato a un tubo flessibile in poliuretano che si connette a una porta di accesso sottocutanea dotata di una valvola di ingresso/uscita. Attraverso aghi ipodermici, è possibile iniettare o aspirare soluzione salina (acqua con cloruro di sodio) nella porta, facendo stringere o allargare il passaggio tra le due tasche.
Pizzicando lo stomaco, il cibo transita più lentamente, riempiendo rapidamente la prima tasca. Di conseguenza, il paziente si sente "sazio" dopo aver mangiato molto meno del solito. Nel tempo, questa riduzione dell'apporto alimentare taglia le calorie e dà al resto dello stomaco la possibilità di contrarsi naturalmente. Contrattandosi, lo stomaco richiederà progressivamente meno cibo per raggiungere la sensazione di sazietà. Questo apre la prospettiva di rimuovere un giorno l'AGB senza rischiare che il paziente torni alle abbuffate che hanno causato l'obesità.
L'impianto dell'AGB viene generalmente eseguito in laparoscopia con 4 piccole incisioni, rendendolo l'intervento di chirurgia bariatrica meno invasivo. L'AGB è indicato soprattutto per pazienti che, pur essendo troppo in sovrappeso per iniziare un programma di esercizio efficace e sicuro, non soffrono di condizioni potenzialmente letali legate all'obesità (es. disturbi metabolici, diabete, ipertensione severa).
Conosciuto popolarmente come "stapling gastrico", il RYGB è l'intervento per la perdita di peso più comunemente eseguito. I medici lo raccomandano tipicamente quando l'obesità diventa invalidante o causa patologie potenzialmente letali come diabete o malattie cardiache.
Questa procedura combina la strategia del "mini-stomaco" dell'AGB per ridurre l'appetito con una tecnica chirurgica che limita le calorie assorbite dall'organismo. Il chirurgo posiziona due morsetti adiacenti su un tratto dell'intestino tenue, lo seziona tra i morsetti e rimuove la membrana di connessione per circa 40 cm a destra dei morsetti.
Contemporaneamente, il chirurgo applica punti metallici (staples) o una pinza in plastica sulla parte superiore dello stomaco per creare una piccola tasca delle dimensioni di un pollice. A questo punto, pratica una piccola incisione nella tasca e sutura la porzione liberata dell'intestino tenue ad essa, creando un tratto gastrointestinale artificiale che bypassa la parte inferiore dello stomaco e si collega direttamente alla porzione centrale dell'intestino tenue. La ridotta dimensione dello stomaco limita l'appetito, mentre la minore superficie intestinale dedicata all'assorbimento riduce le calorie assimilate.
Sebbene molto efficace nel ridurre l'apporto calorico e innescare una massiccia perdita di peso, il RYGB comporta rischi. Il pericolo maggiore è la malnutrizione o "sindrome da dumping": una condizione in cui il cibo transita troppo velocemente nell'intestino, impedendo l'assorbimento di vitamine e minerali non calorici essenziali per il sistema nervoso e vascolare. Fortunatamente, questo si può prevenire evitando zuccheri raffinati (dolci) e seguendo un rigoroso regime di multivitaminici.
Oltre alla sindrome da dumping, il malassorbimento di minerali come calcio e ferro può causare, nel lungo termine, rispettivamente osteoporosi e anemia.
Solitamente chiamata "switch duodenale", la BPD-DS è molto più complessa degli altri interventi bariatrici ma offre maggiori benefici a lungo termine. Invece di bypassare lo stomaco, la procedura ne asporta una parte. Questo ne riduce le dimensioni preservando l'importante sfintere pilorico, che rallenta il transito del cibo prevenendo la sindrome da dumping. Come nel RYGB, la porzione centrale dell'intestino tenue viene deviata, ma nella BPD-DS viene collegata all'orifizio inferiore dello stomaco. Nel frattempo, la porzione terminale dell'intestino tenue superiore viene ricollegata alla parte inferiore dell'intestino tenue inferiore, permettendo agli enzimi digestivi secreti da pancreas e fegato di mescolarsi al cibo e favorire un migliore assorbimento dei nutrienti.
La BPD-DS è più rischiosa del RYGB nel breve termine ma ha grandi benefici a lungo termine; la scelta dipende spesso dalla preferenza del paziente. La BPD-DS richiede più interventi, ciascuno con i rischi standard di infezione o sanguinamento interno. Tuttavia, i pazienti sottoposti a BPD-DS riportano una digestione più agevole dei cibi naturali, minor incidenza di malnutrizione, meno casi di osteoporosi, anemia ed ernie della parete intestinale.
La VSG evita la riorganizzazione intestinale e si limita a ridurre le dimensioni dello stomaco asportando la porzione "espandibile". Mantenendo intatto lo sfintere pilorico, previene la sindrome da dumping mentre aiuta a controllare l'apporto alimentare facendo sentire sazi più rapidamente. L'asportazione del tessuto gastrico ha un ulteriore vantaggio: diminuisce la produzione di grelina (un ormone secreto dallo stomaco che stimola la sensazione di "fame" nel cervello).
Lo svantaggio della VSG è il rischio che lo stomaco "si ri-dilati" nel tempo, permettendo il recupero del peso perso. Tuttavia, la VSG è un'ottima opzione per pazienti con condizioni che renderebbero RYGB o BPD-DS più rischiosi (es. assunzione di farmaci antinfiammatori o steroidi per patologie autoimmuni come morbo di Crohn, artrite o asma).
Storicamente utilizzata per trattare il dolore da ulcere gastriche causate da H. pylori resistente agli antibiotici, la vagotomia consiste nell'asportazione chirurgica del nervo vago. Questo nervo collega lo stomaco al cervello e si ritiene svolga un ruolo chiave nella percezione della fame.
I primi studi clinici sulla vagotomia come trattamento per la perdita di peso hanno mostrato una perdita media del 20% del peso iniziale. Tuttavia, passeranno probabilmente anni prima che la vagotomia sia ufficialmente riconosciuta come trattamento sicuro ed efficace.
Chirurgia bariatrica