Ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN): fisiopatologia, diagnosi e gestione

Fisiopatologia

La PPHN deriva dal fallimento della normale transizione circolatoria feto-neonatale. La resistenza vascolare polmonare (PVR) rimane elevata, causando shunt destra-sinistra attraverso forame ovale e dotto arterioso. Ciò porta a ipossiemia sistemica refrattaria all'ossigeno supplementare.

Fattori di rischio ed eziologie

• Malattia polmonare parenchimale: Sindrome aspirazione meconio (MAS), polmonite, distress respiratorio (RDS), ipoplasia polmonare (es. ernia diaframmatica).
• Idiopatica / PPHN primaria: Maladattamento senza chiara malattia polmonare.
• Cardiaca: Lesioni strutturali come trasposizione grandi arterie (TGA), ipoplasia ventricolo sinistro (HLHS), ritorno venoso polmonare anomalo totale (TAPVR) – lesioni "dotto-dipendenti".
• Fattori materni: Esposizione SSRI (fine gravidanza), obesità, diabete, corioamnionite, FANS, uso cocaina.
• Stress perinatale: Asfissia, sepsi, policitemia, ipotermia.

Presentazione cliniche (Prime ore-giorni)

• Distress respiratorio: tachipnea, grugniti, retractions, alette nasali.
• Cianosi non responsiva a 100% O₂ (gap SpO₂ pre-/post-dotto >10%).
• Ipotensione, perfusione scarsa, acidosi metabolica.
• Soffio cardiaco spesso assente.

Workup diagnostico

• SpO₂ pre-/post-dotto (mano destra vs piede).
• Gas arterioso: ipossiemia, alcalosi respiratoria progredente a acidosi metabolica.
• Rx torace: malattia polmonare sottostante vs campi chiari (idiopatica).
• Ecocardiografia (Gold Standard): Pressione VD via getto rigurgito tricuspidale, direzione shunt, escludere cardiopatia strutturale, valutare funzione VS.
• Esami: emocromo, glucosio, elettroliti, calcio, magnesio, emocoltura, CRP, coagulazione.

Gestione (TIN)

1. Supportiva: Ambiente termoneutro, manipolazione minima, sedazione (morfina/fentanil), paralisi se severa.
2. Respiratoria: Ventilazione meccanica (ventilazione oscillatoria ad alta frequenza spesso usata), target pH 7,35-7,45, PaCO₂ 40-50 mmHg (evitare ipercapnia permissiva).
3. Vasodilatatori polmonari:
   • Ossido nitrico inalatorio (iNO) 20 ppm – prima linea; svezzare 5 ppm ogni 4-6 ore.
   • Sildenafil (orale/EV) – adiuvante/svezzamento; Milrinone (EV) – inotropo + vasodilatatore.
   • Analoghi prostaciclina (epoprostenolo, treprostinil) – casi refrattari.
4. Emodinamica: Espansione volemica, vasopressori (dopamina, noradrenalina), idrocortisone per insufficienza surrenale relativa.
5. ECMO: Salvataggio per ipossiemia refrattaria (indice ossigenazione >40, A-a DO₂ >600). Sopravvivenza 70-80% centri esperti.
6. Trattare causa sottostante: Antibiotici (sepsi), surfattante (RDS), riparazione chirurgica (ED).

Outcome e follow-up

• Sopravvivenza >85% con era moderna iNO/ECMO.
• Compromissione neurosviluppo 15-25% (associata a severità, uso ECMO).
• Lungo termine: recidiva ipertensione polmonare, malattia reattiva vie aeree, problemi alimentazione.
• Follow-up multidisciplinare: pneumologia, cardiologia, neurosviluppo, nutrizione.